FORMULARIO DE QUEJAS POR ESCRITO PARA MIEMBROS - FLORIDA  
INFORMACIÓN DEL MIEMBRO  
Apellido del miembro  
Nombre del miembro  
Fecha de hoy  
Dirección del miembro  
Ciudad  
Estado  
Código postal  
Número de teléfono del miembro  
Empleador o grupo  
Número de identificación del miembro (ver tarjeta de identificación)  
Nombre del paciente  
Relación  
INFORMACIÓN DEL CONSULTORIO/PROVEEDOR DE ATENCIÓN DENTAL  
Autorizo a LIBERTY Dental Plan a solicitar mi información, incluso los historiales médicos y de rayos x, si corresponde, al siguiente consultorio:  
Número de consultorio Nombre del consultorio dental Fecha de la última consulta  
Dirección del consultorio dental  
Ciudad  
Estado  
Código postal  
Número de teléfono del consultorio dental  
Nombre(s) del personal del consultorio dental involucrado (si se conoce)  
Descripción de la queja  
Describa su queja en detalle. Proporcione las fechas, los nombres y el tratamiento objetos de su queja. Adjunte más hojas, de ser necesario.  
Descripción de la queja  
Describa su queja en detalle. Proporcione las fechas, los nombres y el tratamiento objetos de su queja. Adjunte más hojas, de ser necesario.  
¿
Cuál es la resolución que desea para su(s) inquietud(es)?  
ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETADO A:  
O puede enviar su queja:  
LIBERTY Dental Plan  
Attention: Quality Management Department  
Por fax al Quality Management Department de LIBERTY al (949) 270-0109, o  
De forma verbal llamando a la línea gratuita del Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan:  
P.O. Box 26110  
Santa Ana, CA 92799-6110  
(888) 703-6999, o  
Usando el proceso de presentación de quejas en línea a través de nuestro sitio web www.libertydentalplan.com.  
Recibirá una carta para confirmar que se ha recibido su queja dentro de los siguientes cinco (5) días calendario después de que LIBERTY la reciba.  
Recibirá una resolución por escrito de su queja dentro de los siguientes treinta (30) días calendario después de que LIBERTY la reciba.  
Si usted no está satisfecho con la decisión final de LIBERTY, usted puede contactar al Departamento de Servicios Financieros  
de Florida (FDFS por sus siglas en inglés) por escrito en los primeros 365 días a partir del día en que recibió la carta de la  
decisión final. Usted también tiene el derecho de contactar a FDFS en cualquier momento para informarles de una queja no  
resuelta.  
The Florida Department of Financial Services  
Consumer Complaints Division  
State Capitol Larson Building  
2
00 East Gaines Street, Room 637  
Tallahassee, Florida 32399-0300  
Teléfono 1-800-342-2762  
LDP_GR_FORM_FL_0616 [SPA]  
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