FORMULARIO DE QUEJAS POR ESCRITO PARA MIEMBROS  
INFORMACIÓN DEL MIEMBRO  
Apellido del miembro  
Nombre del miembro  
Fecha de hoy  
Dirección del miembro  
Ciudad  
Estado  
Código postal  
Número de teléfono del miembro  
Empleador o grupo  
Número de identificación del miembro (ver tarjeta de identificación)  
Nombre del paciente  
Relación  
INFORMACIÓN DEL CONSULTORIO/PROVEEDOR DE ATENCIÓN DENTAL  
Autorizo a LIBERTY Dental Plan a solicitar mi información, incluso los historiales médicos y de rayos x, si corresponde, al siguiente consultorio:  
Número de consultorio Nombre del consultorio dental Fecha de la última consulta  
Dirección del consultorio dental  
Ciudad  
Estado  
Código postal  
Número de teléfono del consultorio dental  
Nombre(s) del personal del consultorio dental involucrado (si se conoce)  
Descripción de la queja  
Describa su queja en detalle. Proporcione las fechas, los nombres y el tratamiento objetos de su queja. Adjunte más hojas, de ser necesario.  
Descripción de la queja  
Describa su queja en detalle. Proporcione las fechas, los nombres y el tratamiento objetos de su queja. Adjunte más hojas, de ser necesario.  
¿
Cuál es la resolución que desea para su(s) inquietud(es)?  
ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETADO A:  
O puede enviar su queja:  
LIBERTY Dental Plan  
Attention: Quality Management Department  
P.O. Box 26110  
Por fax al Quality Management Department de LIBERTY al (949) 270-0109, o  
De forma verbal llamando a la línea gratuita del Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan:  
(888) 703-6999, o  
Santa Ana, CA 92799-6110  
Usando el proceso de presentación de quejas en línea a través de nuestro sitio web www.libertydentalplan.com.  
Recibirá una carta para confirmar que se ha recibido su queja dentro de los siguientes cinco (5) días calendario después de que LIBERTY la reciba.  
Recibirá una resolución por escrito de su queja dentro de los siguientes treinta (30) días calendario después de que LIBERTY la reciba.  
LDP Grievance Form [SPA]  
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