CALIFORNIA  
PLAN INDIVIDUAL  
DOCUMENTO  
COBERTURA  
COMBINADO  
DE  
EVIDENCIA  
DE  
Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN  
Esta EOC contiene información para los afiliados cubiertos por un plan individual de  
LIBERTY Dental Plan of California, Inc.  
Los afiliados con dominio limitado del inglés podrán tener acceso a servicios de interpretación y traducción, incluida la traducción de  
documentos en algunos de los idiomas más hablados en California. Para solicitar servicios de idiomas, llame al 888-703-6999.  
En lo sucesivo en este documento, LIBERTY Dental Plan of California, Inc. puede ser llamado "LIBERTY" o "el Plan".  
Esta EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN  
COMBINADOS es solo un resumen del plan dental. Debe consultar el contrato del plan  
dental para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos.  
Se le proporcionará un ejemplar del contrato del plan dental si lo solicita.  
UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA  
PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE EXPEDIENTES MÉDICOS ESTÁ DISPONIBLE SI LA  
SOLICITA.  
La Sección I de este documento contiene una Tabla de Beneficios como referencia general y para la comparación de sus beneficios bajo  
este plan, seguido por un Resumen de su Plan de Beneficios Dentales.  
La Sección II de este documento contiene definiciones de los términos utilizados en este documento.  
EOC Individual  
Revisado 08/16  
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I.  
INFORMACIÓN GENERAL - RESUMEN DE SU PLAN DE BENEFICIOS  
DENTALES  
TABLA DE BENEFICIOS  
ESTA TABLA HA SIDO DISEÑADA CON LA INTENCIÓN DE AYUDARLE A COMPARAR LOS  
BENEFICIOS DE COBERTURA Y ES SOLAMENTE UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA  
EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMBINADOS, ADEMÁS  
DEL CONTRATO DEL PLAN, PARA VER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS  
Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA.  
(
A) Deducibles  
Ninguno  
(
(
B) Máximos de por vida  
C) Servicios profesionales  
Ninguno  
A un Afiliado se le puede requerir que pague un Copago por cada procedimiento, como  
se muestra en la Descripción de Beneficios y Copagos, sujetos a las Limitaciones y  
Exclusiones.  
Los Copagos varían según la categoría del servicio.  
Estos son algunos ejemplos:  
Servicios de diagnóstico .........................Sin costo - $100.00  
Servicios preventivos .............................Sin costo - $258.00  
Servicios de restauración ........................Sin costo - $500.00  
Servicios de periodoncia ........................Sin costo - $685.00  
Servicios de prostodoncia........................... $10.00 - $850.00  
Cirugía oral y maxilofacial.........................$8.00 - $2,625.00  
Servicios de ortodoncia .......................Sin costo - $2,300.00  
Nota: Algunos servicios pueden no estar cubiertos. Ciertos servicios pueden estar  
cubiertos solo si los proporcionan dentistas específicos, o pueden estar sujetos a cargos  
adicionales. Se aplican limitaciones a la frecuencia con la que se pueden obtener  
algunos servicios. Por ejemplo: Las radiografías de aleta de mordida en conjunto con  
exámenes periódicos se limitan a una serie de cuatro placas en cualquier período de 6  
meses consecutivos; la dentadura postiza superior y/o inferior completa no puede  
reemplazarse dentro de 36 meses consecutivos, a menos que la dentadura postiza actual  
no sea satisfactoria y no se pueda dejar en calidad de satisfactoria por medio del  
revestimiento o la reparación.  
(
(
D) Servicios ambulatorios  
Sin cobertura  
Sin cobertura  
E) Servicios de hospitalización  
El Afiliado puede recibir un Beneficio máximo de $75 por emergencia para Servicios  
de Emergencia fuera del área.  
(
F) Cobertura dental de emergencia  
(
(
(
(
(
(
(
G) Servicios de ambulancia  
H) Servicios de medicamentos recetados  
I) Equipo médico duradero  
Sin cobertura  
Sin cobertura  
Sin cobertura  
Sin cobertura  
Sin cobertura  
Sin cobertura  
Sin cobertura  
J) Servicios de la Salud Mental  
K) Servicios para la dependencia química  
L) Servicios de atención en el hogar  
M) Otro  
EOC Individual  
Revisado 08/16  
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Cada procedimiento individual dentro de cada una de las categorías indicadas anteriormente que está cubierto  
bajo el Programa tiene un Copago específico, que se muestra en la Lista de Beneficios y en la Evidencia de  
Cobertura Combinada.  
A.  
CÓMO USAR SU PLAN DE LIBERTY DENTAL  
Este manual es su Evidencia de Cobertura (EOC). En él se explica lo que LIBERTY cubre y no cubre. También lea la Lista de  
Beneficios (en la página 19, que enumera los copagos y otras cuotas. Su plan de LIBERTY Dental es un plan dental individual. Para  
tener derecho a esta cobertura, debe cumplir con los requisitos de elegibilidad como se indica en este documento.  
B.  
CÓMO CONTACTAR A LIBERTY  
Nuestro Departamento de Servicios para Miembros está a su disposición. Llámenos si tiene una pregunta o un problema:  
LIBERTY Dental Plan of California, Inc.  
P.O. Box 26110  
Santa Ana, CA 92799-6110  
C.  
ÁREA DE SERVICIO DE LIBERTY  
LIBERTY tiene un área de servicio que cubre todo el estado de California. Esta es el área en que LIBERTY ofrece cobertura dental.  
Usted debe vivir o trabajar en el Área de Servicio. Debe recibir todos los servicios dentales dentro del área de servicio, a menos que  
necesite Atención de Emergencia o Atención de Urgencia. Si se muda del Área de Servicio, debe informar a LIBERTY.  
D.  
RED DE LIBERTY  
Nuestra red incluye a todos los Dentistas Generales y Especialistas dentales que LIBERTY ha contratado para proporcionar servicios a  
nuestros Miembros. Usted debe obtener sus servicios dentales de su Proveedor de Atención Primaria y otros proveedores que se  
encuentren en la red. Llame al 888-703-6999 para pedir un Directorio de Proveedores de LIBERTY o use el sitio web.  
Si acude a Proveedores fuera de la red, tendrá que pagar todo el costo, a menos que haya recibido la Aprobación Previa de LIBERTY o  
haya tenido una emergencia o si necesitaba de Atención de Urgencia fuera de casa. Si usted es miembro nuevo de LIBERTY, o si  
LIBERTY termina el contrato con su Proveedor, puede continuar viendo a su dentista actual en algunos casos. A esto se le llama  
continuidad de la atención (consulte la página 10).  
E.  
SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (consulte la página 7)  
Cuando se une a LIBERTY, en la mayoría de los casos, tiene que elegir a un Proveedor de Atención Primaria a quien se le asignará.  
Generalmente, es un Dentista General que proporciona atención básica y coordina la atención que usted necesita de otros Especialistas  
dentales.  
EXCEPCIÓN: Algunos planes de LIBERTY no requieren que elija y sea asignado a un Proveedor de Atención Primaria. En esos  
planes, es posible acceder a los servicios de cualquier proveedor de atención primaria de la red que ha sido contratado. Consulte su  
Lista de Beneficios para determinar si su plan requiere que elija y sea asignado a un Proveedor de Atención Primaria.  
F.  
ASISTENCIA DE IDIOMAS Y COMUNICACIÓN (consulte la página 16)  
Si el inglés no es su lengua materna, LIBERTY ofrece servicios de interpretación y traducción de ciertos materiales escritos en su  
idioma preferido. Para solicitar servicios de idiomas, llame al 888-703-6999. Si tiene un idioma preferido, por favor infórmenos de sus  
necesidades personales con el idioma llamando al 888-703-6999.  
G.  
CÓMO OBTENER ATENCIÓN DENTAL CUANDO LA NECESITE  
Primero llame a su Proveedor de Atención Primaria para recibir toda su atención, a menos que sea una emergencia.  
Por lo general, necesita una derivación y una aprobación previa para recibir atención de un Proveedor que no es su Proveedor  
de Atención Primaria. Consulte la siguiente sección.  
La atención debe ser médicamente necesaria para su salud. Su dentista y LIBERTY siguen pautas y políticas para decidir si la  
atención es médicamente necesaria. Si no está de acuerdo con LIBERTY acerca de si un servicio que desea es médicamente  
necesario, puede presentar una Queja Formal o, en algunos casos, puede solicitar una Revisión Médica Independiente (consulte  
la página 15).  
EOC Individual  
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La atención debe ser un servicio cubierto por LIBERTY. A los servicios dentales cubiertos también se les llama "beneficios".  
Para ver qué servicios cubre LIBERTY, consulte la Lista de Beneficios en el Apéndice I.  
H.  
DERIVACIONES Y AUTORIZACIONES PREVIAS (consulte la página 7)  
Debe obtener una derivación de su Proveedor de Atención Primaria y la pre-aprobación de LIBERTY para recibir servicios que serán  
proporcionados por un Especialista o para recibir una segunda opinión o para ver a un dentista que no pertenece a la red de LIBERTY.  
A la pre-aprobación también se le llama Autorización Previa.  
Asegúrese de que su Proveedor de Atención Primaria le proporcione una derivación y obtenga la pre-aprobación si es  
necesario.  
Si no tiene una derivación y una pre-aprobación cuando se requieren, tendrá que pagar la totalidad del costo del servicio.  
No necesita una derivación y pre-aprobación para ver a su Proveedor de Atención Primaria u obtener atención de emergencia o  
Atención de Urgencia.  
I.  
ATENCIÓN DE EMERGENCIA (consulte la página 8)  
La Atención de Emergencia está cubierta en cualquier parte del mundo. Si se trata de una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital  
más cercano. Es una emergencia si usted cree razonablemente que el no obtener atención inmediata podría poner su vida, o una parte del  
cuerpo, en peligro. La Atención de Emergencia puede incluir el cuidado de una lesión, dolor intenso o una enfermedad dental grave  
repentina. Acuda a su Proveedor de Atención Primaria para la atención de seguimiento. No regrese a la sala de emergencias para  
recibir atención de seguimiento.  
J.  
ATENCIÓN DE URGENCIA (consulte la página 8)