FORMULARIO DE QUEJAS POR ESCRITO PARA MIEMBROS - MISSOURI  
INFORMACIÓN DEL MIEMBRO  
Apellido del miembro  
Nombre del miembro  
Fecha de hoy  
Dirección del miembro  
Ciudad  
Estado  
Código postal  
Número de teléfono del miembro  
Empleador o grupo  
Número de identificación del miembro (ver tarjeta de identificación)  
Nombre del paciente  
Relación  
INFORMACIÓN DEL CONSULTORIO/PROVEEDOR DE ATENCIÓN DENTAL  
Autorizo a LIBERTY Dental Plan a solicitar mi información, incluso los historiales médicos y de rayos x, si corresponde, al siguiente consultorio:  
Número de consultorio Nombre del consultorio dental Fecha de la última consulta  
Dirección del consultorio dental  
Ciudad  
Estado  
Código postal  
Número de teléfono del consultorio dental  
Nombre(s) del personal del consultorio dental involucrado (si se conoce)  
Descripción de la queja  
Describa su queja en detalle. Proporcione las fechas, los nombres y el tratamiento objetos de su queja. Adjunte más hojas, de ser necesario.  
Descripción de la queja  
Describa su queja en detalle. Proporcione las fechas, los nombres y el tratamiento objetos de su queja. Adjunte más hojas, de ser necesario.  
¿
Cuál es la resolución que desea para su(s) inquietud(es)?  
ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETADO A:  
O puede enviar su queja:  
LIBERTY Dental Plan  
Attention: Quality Management Department  
Por fax al Quality Management Department de LIBERTY al (949) 270-0109, o  
De forma verbal llamando a la línea gratuita del Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan:  
P.O. Box 26110  
Santa Ana, CA 92799-6110  
(888) 703-6999, o  
Usando el proceso de presentación de quejas en línea a través de nuestro sitio web www.libertydentalplan.com.  
Recibirá una carta para confirmar que se ha recibido su queja dentro de los siguientes cinco (5) días calendario después de que LIBERTY la reciba.  
Recibirá una resolución por escrito de su queja dentro de los siguientes treinta (30) días calendario después de que LIBERTY la reciba.  
Si tiene una queja contra su plan de salud, debe primero llamar a su plan de salud al 1-888-902-0407 y utilizar el proceso de  
quejas de su plan antes de comunicarse con el Departamento de Seguros de Missouri. Utilizar este proceso de presentación  
de Quejas Formales no prohíbe ningún derecho legal que usted pueda tener o remedios que puedan estar a su disposición. Si  
necesita ayuda con una queja referente a una emergencia, una queja que no haya sido solucionada satisfactoriamente por su  
plan de salud o una queja que esté sin resolver por más de 30 días, usted puede llamar al Departamento de Seguros para  
solicitar asistencia. Usted también puede ser elegible para una revisión externa de una revisión imparcial de las decisiones  
médicas hechas por el plan de salud con relación a la necesidad médica del servicio o tratamiento propuesto, la decisión de  
cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación y disputas de pago por servicios médicos  
de emergencia o urgencia. Además, usted puede contactar directamente al Departamento de Seguros, Instituciones  
Financieras y Registro Profesional de Missouri (“MDI” por sus siglas en inglés). El MDI ha establecido un proceso para recibir  
preguntas y quejas de los clientes de servicios de salud en Missouri respecto a los planes de atención de salud. Para mayor  
información, contacte la línea directa para el consumidor de MDI: 1-800-726-7390. Usted puede enviar preguntas y quejas  
por fax al número: 573-526-4898, presentar por internet a: http://insurance.mo.gov/consumers/complaints/index.php o  
enviar por correo a:  
Missouri DIFP  
Attn: Consumer Affairs  
P.O. Box 690  
Jefferson City, MO 65102-0690  
LDP_GR_FORM_MO_0616 [SPA]  
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