AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL MIEMBRO
Apellido del Miembro
Primer nombre del Miembro
Fecha de nacimiento del Miembro
_
___ / _____ / _____
Domicilio del Miembro
Ciudad
Estado
Código postal
Número telefónico del Miembro
Número de identificación del Miembro (ver tarjeta de identificación)
SECCIÓN 2: INDIVIDUO O EMPRESA AUTORIZADA PARA RECIBIDIR INFORMACIÓN DEL MIEMBRO
Autorizo al individuo o empresa mencionada a continuación a recibir mi información:
Nombre del individuo (nombre y apellido)
Nombre de la empresa (si corresponde)
Domicilio
Ciudad
Estado
Código postal
Vínculo con el Miembro (por ejemplo: padre/madre, cónyuge, pareja doméstica, hijo adulto, agente de seguros, abogado, etc.)
Propósito de la divulgación
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL MIEMBRO A DIVULGARSE
Autorizo al individuo o empresa mencionada en la Sección 2 a recibir información mía de los siguientes tipos:
☐
Toda mi información (incluidos, a mero título enunciativo, los
registros dentales, los reclamos e información relacionada a
elegibilidad, finanzas y facturas, beneficios, asignaciones del
proveedor/consultorio, autorizaciones previas al tratamiento
y derivaciones a especialistas, etc.)
☐ Solo información mía de los siguientes tipos (marcar todas las que
correspondan)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Información de elegibilidad
Beneficios
Reclamos
Registros dentales (incluidas las radiografías)
Información de asignaciones del proveedor/consultorio
Autorizaciones previas al tratamiento y derivaciones a especialistas
Información financiera y de facturación
Otra (por favor, especifique):
SECCIÓN 4: VENCIMIENTO DE LA AUTORIZACIÓN
A menos que revoque mi autorización de conformidad con los procedimientos establecidos en la Sección 5, mi autorización vencerá en la fecha más temprana
de las siguientes:
☐
Dos (2) años después de la fecha de mi firma en la Sección 5
O
la fecha mas temprana de: ☐____ / _____ / _____
SECCIÓN 5: ACEPTACIÓN Y FIRMA
Al firmar a continuación, autorizo mediante el presente a LIBERTY Dental Plan y/o a sus socios o designados a divulgar los tipos de información detallados en la
Sección 3 al individuo o empresa nombrada en la Sección 2. Además, con mi firma, reconozco y acepto lo siguiente:
He revisado la totalidad de este Formulario de Autorización del Miembro (el “Formulario”) y entiendo los contenidos de este Formulario. Mi autorización se
otorga de forma voluntaria, y entiendo que puedo revocar mi autorización en cualquier momento mediante el envío de una notificación por escrito con mi
revocación a LIBERTY Dental Plan al (888) 703-6999, pero que dicha revocación de mi autorización no tendrá efecto alguno sobre ninguna medida que ya haya
sido tomada o sobre información que ya se haya divulgado antes de que LIBERTY Dental Plan reciba la revocación por escrito. Entiendo también que la
información divulgada al individuo o empresa nombrada en la Sección 2 podría volver a ser divulgada por ese individuo o empresa y que la Ley de Portabilidad
y Responsabilidad de los Seguros de Salud y/o las leyes de confidencialidad no podrán proteger dicha información.
Firma del Miembro (debe tener 18 años o más)
Nombre del miembro en imprenta
Fecha
_
Fecha
___ / _____ / _____
Firma de padre (si el miembro es menor de edad / 17 años o menos) Nombre de padre en imprenta
____ / _____ / _____
POR FAVOR, ENVIAR FORMULARIO COMPLETO A:
LIBERTY Dental Plan, 340 Commerce, Suite 100, Irvine, CA 92602
o por FAX al 949-270-0101
LDP_HIPAA_Auth_08-15_SP.docx