CAG/AFormulario2019.09.30
FORMULARIODEQUEJASFORMALESYAPELACIONESPARAMIEMBROSCALIFORNIA
Utiliceesteformularioparapresentarunaquejaformaloapelación ante LIBERTY Dental Plan
(LIBERTY).
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sucaso.Sipresentaunaapelación por teléfono, también puede completar este formulario y
enviarloporcorreoaLIBERTY.Estoesopcional.Revisaremossucasosinunaapelaciónporescrito.
INFORMACIÓNDELMIEMBRO(LETRAIMPRENTA)
Apellidodelmiembro Nombredelmiembro Fechadehoy

Direccióndelmiembro Ciudad Estado Códigopostal

Númerodeteléfonodelmiembro Númerodeidentificacióndelmiembro(vertarjetadeidentificación)

Empleadorogrupo Nombredelpaciente Relación

INFORMACIÓNDELREPRESENTANTEAUTORIZADO,SIAPLICA(LETRAIMPRENTA)
AutorizoaLIBERTYDentalPlanparapermitirquelasiguientepersonaactúeenminombreduranteelprocesodequeja
formal/apelación
Apellidodelrepresentante
Nombredelrepresentante
Númerodeteléfonodel
representante
Firmadelrepresentante Firmadelmiembro

INFORMACIÓNDELCONSULTORIO/PROVEEDORDEATENCIÓNDENTAL(LETRAIMPRENTA)
AutorizoaLIBERTYDentalPlanasolicitarmiinformación,incluidoloshistorialesmédicosyradiografías,sicorresponde,
alsiguienteconsultorio:
Númerodel
consultorio
Nombredelconsultoriodental Fechadelaúltimaconsulta

Direccióndelconsultoriodental Ciudad Estado Códigopostal

Númerodeteléfonodelconsultoriodental Nombredelpersonaldelconsultoriodentalinvolucrado(siseconoce)

LasapelacionesdeMedicaiddebenpresentarsedentrodelos60díasapartirdelafechadesucartade
rechazo.
LasquejasformalesdeMedicaidsepuedenpresentarencualquiermomento.
LasapelacionesyquejasformalesdeMedicaredebenpresentarsedentrodelos90díasapartirdelafechade
sucartaderechazoodeleventoquecausasuinsatisfacción.
Lasapelacionesyquejasformalesindividuales/comercialesdebenpresentarsedentrodelos180díasapartir
delafechadesucartaderechazoodeleventoquecausasuinsatisfacción.
CAG/AFormulario2019.09.30 página2
Sinecesitaayudaparacompletaresteformulario,llameanuestroDepartamentodeServiciosparaMiembrosal
888‐703‐6999,delunesaviernes,de8:00a.m.a5:00p.m.Sitienedificultadesconlaaudiciónoelhabla,llameal
877‐855‐8039.Podemosproporcionarleunintérpretesincostoalguno,silonecesita.Ustedoalguienaquien
autoricetienederechoarevisarelarchivodesucasoencualquiermomento.Leproporcionaremoscopiassincosto
alguno.

Firmadelmiembro Fecha
ENVÍEELFORMULARIOCOMPLETADOYFIRMADOA:
Enviarporcorreoa:
LIBERTYDentalPlanofCalifornia
GrievancesandAppealsDepartment
P.O.Box26110
SantaAna,CA92602‐26110
PorfaxalDepartamentodeQuejasFormalesyApelacionesdeLIBERTYal
949‐270‐0109
LlamealDepartamentodeServiciosparaMiembrosdeLIBERTYal:
866‐703‐6999,oTTY:(877)855‐8039
Electrónicamenteusandoelprocesodepresentacióndequejasformales
enlíneaatravésdenuestrositiowebwww.libertydentalplan.com
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calendariodespuésdequeLIBERTYlareciba.
Recibiráunaresoluciónporescritodesuquejaformaloapelacióndentrodelossiguientes30díascalendariodespuésde
queLIBERTYlareciba.
RESUMENDELAQUEJAFORMALOAPELACIÓN
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