CAG/AFormulario2019.09.30
FORMULARIODEQUEJASFORMALESYAPELACIONESPARAMIEMBROS–CALIFORNIA
Utiliceesteformularioparapresentarunaquejaformaloapelación ante LIBERTY Dental Plan
(LIBERTY).
TambiénpuedeutilizarloparadarlemásinformaciónaLIBERTY,afindeayudarloarevisar
sucaso.Sipresentaunaapelación por teléfono, también puede completar este formulario y
enviarloporcorreoaLIBERTY.Estoesopcional.Revisaremossucasosinunaapelaciónporescrito.
INFORMACIÓNDELMIEMBRO(LETRAIMPRENTA)
Apellidodelmiembro Nombredelmiembro Fechadehoy
Direccióndelmiembro Ciudad Estado Códigopostal
Númerodeteléfonodelmiembro Númerodeidentificacióndelmiembro(vertarjetadeidentificación)
Empleadorogrupo Nombredelpaciente Relación
INFORMACIÓNDELREPRESENTANTEAUTORIZADO,SIAPLICA(LETRAIMPRENTA)
AutorizoaLIBERTYDentalPlanparapermitirquelasiguientepersonaactúeenminombreduranteelprocesodequeja
formal/apelación
Apellidodelrepresentante
Nombredelrepresentante
Númerodeteléfonodel
representante
Firmadelrepresentante Firmadelmiembro
INFORMACIÓNDELCONSULTORIO/PROVEEDORDEATENCIÓNDENTAL(LETRAIMPRENTA)
AutorizoaLIBERTYDentalPlanasolicitarmiinformación,incluidoloshistorialesmédicosyradiografías,sicorresponde,
alsiguienteconsultorio:
Númerodel
consultorio
Nombredelconsultoriodental Fechadelaúltimaconsulta
Direccióndelconsultoriodental Ciudad Estado Códigopostal
Númerodeteléfonodelconsultoriodental Nombredelpersonaldelconsultoriodentalinvolucrado(siseconoce)
LasapelacionesdeMedicaiddebenpresentarsedentrodelos60díasapartirdelafechadesucartade
rechazo.
LasquejasformalesdeMedicaidsepuedenpresentarencualquiermomento.
LasapelacionesyquejasformalesdeMedicaredebenpresentarsedentrodelos90díasapartirdelafechade
sucartaderechazoodeleventoquecausasuinsatisfacción.
Lasapelacionesyquejasformalesindividuales/comercialesdebenpresentarsedentrodelos180díasapartir
delafechadesucartaderechazoodeleventoquecausasuinsatisfacción.