CALIFORNIA  
PLAN INDIVIDUAL  
DOCUMENTO  
COBERTURA  
COMBINADO  
DE  
EVIDENCIA  
DE  
Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN  
Esta EOC contiene información para los afiliados cubiertos por COVERED CALIFORNIA  
Plan Individual de Beneficios Dentales Pediátricos (EPDB), que incluye el plan "LIBERTY Dental Plan  
Family Dental HMO".  
Los Afiliados con dominio limitado del inglés podrán tener acceso a servicios de interpretación y traducción, incluida la traducción de  
documentos en algunos de los idiomas más hablados en California. Para solicitar servicios de idiomas, llame al 888-844-3344.  
Spanish (Español)  
IMPORTANTE: ¿Puede leer esta noticia? Si no, alguien le puede ayudar a leerla. Además, es posible que reciba esta noticia escrita en su  
propio idioma. Para obtener ayuda gratuita, llame ahora mismo al 1-888-844-3344.  
En lo sucesivo en este documento, LIBERTY Dental Plan of California, Inc. puede ser llamado "LIBERTY" o "el Plan".  
Esta EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN  
COMBINADOS es solo un resumen del plan dental. Debe consultar el contrato del plan  
dental para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos.  
Se le proporcionará un ejemplar del contrato del plan dental si lo solicita.  
UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA  
PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE EXPEDIENTES MÉDICOS ESTÁ DISPONIBLE SI LA  
SOLICITA.  
La Sección II de este documento contiene definiciones de los términos utilizados en este documento.  
I.  
INFORMACIÓN GENERAL - RESUMEN DE SU PLAN DE BENEFICIOS  
DENTALES  
TABLA DE BENEFICIOS  
LA SIGUIENTE TABLA HA SIDO DISEÑADA CON LA INTENCIÓN DE AYUDARLO A COMPARAR LOS  
BENEFICIOS DE COBERTURA Y ES SOLAMENTE UN RESUMENDEBE CONSULTAR LA EVIDENCIA  
DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMBINADOS, ADEMÁS DEL CONTRATO DEL  
PLAN, PARA VER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE LA  
COBERTURA.  
EOC Individual  
Revisado 08/10/17  
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LIBERTY Dental Plan Family Dental HMO  
Plan de copagos  
Los montos de Costo Compartido del Miembro describen los costos de bolsillo del afiliado.  
Tipos de beneficios Plan dental EHB  
pediátrico  
Pan dental para adultos  
Edad Hasta los 19 años:  
Valor actuarial 85.10%  
De 19 años o más  
No calculado  
Tipo de red Dentro de la red  
Deducible individual Ninguno  
Deducible familiar No es aplicable  
Dentro de la red  
Ninguno  
No es aplicable  
(Dos o más hijos)  
Gastos de bolsillo individuales máximos $350  
Gastos de bolsillo familiares máximos $700  
No es aplicable  
No es aplicable  
(Dos o más hijos)  
Copago para el consultorio $0  
Período de espera Ninguno  
Límite anual de beneficios Ninguno  
$0  
Ninguno  
Ninguno  
(
la cantidad máxima que pagará el plan dental en el  
año de beneficios)  
Tipo de servicios  
Categoría de  
Procedimiento  
Diagnóstico Y  
Preventivos  
Costos compartidos  
para el miembro  
Sin costo  
Costos compartidos para  
el miembro  
No se cobra si está  
cubierto  
Examen oral  
Preventivos - Limpieza  
Sin costo  
Sin costo  
Sin costo  
Sin costo  
Sin costo  
No se cobra si está  
cubierto  
No se cobra si está  
cubierto  
No se cobra si está  
cubierto  
No se cobra si está  
cubierto  
Servicios preventivos -  
radiografías  
Sellante por diente  
Aplicación tópica de flúor  
Espaciador - fijo  
No se cobra si está  
cubierto  
Servicios Básicos  
Procedimientos de restauración $25-$70  
$25-$70  
Mantenimiento periodontal  
$30  
$30  
Servicios  
Principales  
Periodoncia (que no sea  
mantenimiento)  
Endodoncia  
$10-$350  
$10-$220  
$20-$365  
$20-$310  
$35-$350  
$40-$350  
$350  
$20-$365  
$20-$310  
$35-$400  
$35-$280  
Sin cobertura  
Coronas y yesos  
Prostodoncia  
Cirugía bucal  
Orthodontia  
Ortodoncia médicamente  
necesaria  
EOC Individual  
Revisado 08/10/17  
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Cada procedimiento individual dentro de cada una de las categorías indicadas anteriormente que está cubierto bajo  
el Programa tiene un Copago específico, que se muestra en la Lista de Beneficios y en la Evidencia de Cobertura  
Combinada.  
VISIÓN GENERAL DE SU PLAN DE BENEFICIOS DENTALES  
A.  
CÓMO USAR SU LIBERTY DENTAL PLAN  
Este manual es su Evidencia de Cobertura (EOC). En él se explica lo que LIBERTY cubre y no cubre. También lea el Programa de  
Beneficios (en la página 20), que enumera los copagos y otras tarifas. Su plan de LIBERTY Dental es un plan dental individual. Para  
tener derecho a esta cobertura, debe cumplir con los requisitos de elegibilidad como se indica en este documento.  
B.  
CÓMO CONTACTAR A LIBERTY  
Nuestro Departamento de Servicios para Miembros es a su disposición. Llámenos si tiene alguna pregunta o problema:  
LIBERTY Dental Plan of California, Inc.  
P.O. Box 26110  
Santa Ana, CA 92799-6110  
C.  
ÁREA DE SERVICIO DE LIBERTY  
LIBERTY tiene un área de servicio que cubre todo el estado de California. Esta es el área en que LIBERTY ofrece cobertura dental.  
Usted debe vivir o trabajar en el Área de Servicio. Debe recibir todos los servicios dentales dentro del área de servicio, a menos que  
necesite Atención de Emergencia o Atención de Urgencia. Si se muda del Área de Servicio, debe informar a LIBERTY.  
D.  
RED DE LIBERTY  
Nuestra red incluye a todos los Dentistas Generales y Especialistas dentales que LIBERTY ha contratado para proporcionar servicios a  
nuestros Miembros. Usted debe obtener sus servicios dentales de su Proveedor de Atención Primaria y otros proveedores que se  
encuentran en la red. Llame al 888-844-3344 para pedir un Directorio de Proveedores de LIBERTY o use el sitio web.  
Si acude a Proveedores fuera de la red, tendrá que pagar todo el costo, a menos que haya recibido la Aprobación Previa de LIBERTY o  
haya tenido una emergencia o si necesitaba de Atención de Urgencia fuera de casa. Si usted es un nuevo miembro de LIBERTY, o si  
LIBERTY termina el contrato con su Proveedor, puede continuar viendo a su dentista actual en algunos casos. A esto se le llama  
continuidad de la atención (consulte la página 9).  
E.  
SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (CONSULTE LA PÁGINA 7)  
Cuando se une a LIBERTY, en la mayoría de los casos, tiene que elegir a un Proveedor de Atención Primaria. Este, generalmente, es un  
Dentista General que proporciona atención básica y coordina la atención que necesita de otros Proveedores de especialidades dentales.  
CONDADOS DE EXCEPCIÓN: Si reside en los siguientes condados, usted no elige a un proveedor de atención primaria. Usted puede  
acceder a los servicios de cualquier dentista general contratado en la red: Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, Del  
Norte, Fresno, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Kings, Lake, Lassen, Madera, Marin, Mariposa, Mendocino, Merced, Modoc, Mono,  
Monterey, Napa, Nevada, Plumas, San Benito, San Joaquin, San Luis Obispo, San Mateo, Santa Barbara, Santa Cruz, Shasta, Sierra,  
Siskiyou, Solano, Sonoma, Stanislaus, Sutter, Tehama, Trinity, Tulare, Tuolumne, Ventura y Yuba  
F.  
ASISTENCIA DE IDIOMAS Y COMUNICACIÓN (consulte la página 17)  
Si el inglés no es su lengua materna, LIBERTY ofrece servicios de interpretación y traducción de ciertos materiales escritos en su idioma  
de preferencia. Para solicitar servicios de idiomas, llame al 888-844-3344. Si tiene un idioma de preferencia, infórmenos de sus  
necesidades personales de idioma llamando al 888-844-3344.  
G.  
CÓMO OBTENER ATENCIÓN DENTAL CUANDO LA NECESITE  
Llame primero a su Proveedor de Atención Primaria para toda su atención, a menos que sea una emergencia.  
Por lo general, necesita una derivación y una aprobación previa para recibir atención de un Proveedor que no sea su Proveedor  
de Atención Primaria. Consulte la siguiente sección.  
EOC Individual  
Revisado 08/10/17  
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La atención debe ser necesaria para su salud desde el punto de vista médico. Su dentista y LIBERTY siguen pautas y políticas  
para decidir si la atención es necesaria desde el punto de vista médico. Si no está de acuerdo con LIBERTY acerca de si un  
servicio que desea es médicamente necesario, puede presentar una Queja Formal o, en algunos casos, puede solicitar una Revisión  
Médica Independiente (consulte la página 16).  
La atención debe ser un servicio cubierto por LIBERTY. A los servicios dentales cubiertos también se les llama "beneficios".  
Para ver qué servicios cubre LIBERTY, consulte la Lista de Beneficios en el Apéndice I.  
H.  
ACCESO OPORTUNO A ATENCIÓN  
Tiene derecho a programar una cita con su Proveedor de atención primaria dentro de un tiempo razonable que sea apropiado para su  
afección:  
Las citas urgentes deben programarse dentro de las 72 horas. Discuta sus necesidades individuales con su proveedor de atención  
primaria para determinar qué tan pronto puede ser atendido (ver páginas 7 y 8).  
Las citas no urgentes deben ofrecerse dentro de los 36 días hábiles.  
Las citas de cuidado dental preventivo deben ofrecerse dentro de los 40 días hábiles.  
Si por alguna razón no puede programar una cita dentro de estos plazos, llame al Departamento de Servicios para Miembros al  
-888-844-3344 para obtener ayuda.  
1
LIBERTY brinda servicios de asistencia con el idioma en todos los puntos de contacto, incluso en su cita dental. Si su Proveedor de  
Atención Primaria o Especialista, o el personal de su consultorio, no pueden comunicarse con Usted en su idioma, LIBERTY puede  
coordinar los servicios de interpretación en su cita sin costo para usted. LIBERTY pone estos servicios a su disposición, incluso si lo  
acompaña en su cita un familiar o amigo que puede ayudar con la interpretación. Comuníquese con el Departamento de Servicios para  
Miembros de LIBERTY al 1-888-844-3344 para coordinar estos servicios con la mayor anticipación posible a su cita.  
I.  
DERIVACIONES Y AUTORIZACIONES PREVIAS (consulte la página 7)  
Debe obtener una derivación de su Proveedor de Atención Primaria y la pre-aprobación de LIBERTY para recibir servicios que serán  
proporcionados por un Especialista o para recibir una segunda opinión o para ver a un dentista que no pertenezca a la red de LIBERTY.  
A la pre-aprobación también se le llama Autorización Previa.  
Asegúrese de que su Proveedor de Atención Primaria le proporcione una derivación y obtenga la pre-aprobación si es necesario.  
Si no tiene una derivación y una pre-aprobación cuando se requieren, tendrá que pagar la totalidad del costo del servicio.  
No necesita una derivación o pre-aprobación para ver a su Proveedor de Atención Primaria o para obtener atención de emergencia o  
Atención de Urgencia.  
J.  
ATENCIÓN DE EMERGENCIA (consulte la página 8)  
La Atención de Emergencia está cubierta en cualquier parte del mundo. Una afección puede considerarse una emergencia si, sin  
tratamiento, su salud puede estar en grave peligro, puede experimentar un deterioro grave de las funciones corporales o una disfunción  
grave de cualquier órgano o parte del cuerpo. La Atención de Emergencia puede incluir el cuidado de una lesión grave, dolor intenso o  
una enfermedad dental grave repentina. La Atención de Emergencia puede incluir el cuidado de una lesión, dolor intenso o una enfermedad  
dental grave repentina. Acuda a su Proveedor de Atención Primaria para la atención de seguimiento. No regrese a la sala de emergencias  
para recibir atención de seguimiento.  
K.  
ATENCIÓN DE URGENCIA (consulte la página 7)  
La Atención de Urgencia es la atención que necesita a la brevedad para evitar un problema de salud grave. La Atención de Urgencia está  
cubierta en cualquier parte del mundo.  
L.  
ATENCIÓN CUANDO ESTÁ FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DE LIBERTY (consulte la página 7)  
Solo se cubre la Atención de Emergencia y la Atención de Urgencia fuera del Área de Servicio de LIBERTY.  
M.  
COSTOS (consulte la "LIST DE BENEFICIOS" en el Apéndice I y "Lo que usted paga" en la página 10)  
La Prima es lo que usted paga a LIBERTY para mantener la cobertura.  
Un Copago es la cantidad que usted debe pagar al Proveedor por un procedimiento cubierto específico.  
El deducible anual es la cantidad que paga directamente a los Proveedores por ciertos servicios, antes de que LIBERTY comience  
a pagar.  
El Gasto de Bolsillo máximo anual es el dinero que usted debe pagar por sus Servicios Cubiertos en un año.  
Después de que usted paga sus Copagos, LIBERTY paga por el resto de cualquier servicio cubierto. Después de haber alcanzado el Gasto  
máximo anual de bolsillo, LIBERTY pagará el resto del costo de los servicios dentales para ese año, siempre y cuando el servicio que  
reciba sea un beneficio cubierto.  
EOC Individual  
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N.  
QUÉ HACER SI TIENE UNA QUEJA SOBRE SU PLAN DENTAL DELIBERTY DENTAL PLAN (consulte la  
página 14)  
LIBERTY ofrece un proceso de resolución de Quejas Formales. Puede presentar una queja (también llamada apelación o Queja Formal)  
ante LIBERTY por cualquier problema que tenga con LIBERTY, sus beneficios, una determinación de reclamo, una determinación de  
beneficios o cobertura, su proveedor o cualquier aspecto de su plan de beneficios dentales. Si no está de acuerdo con la decisión de  
LIBERTY sobre su queja, puede obtener ayuda del Centro de Ayuda HMO del estado de California. En algunos casos, el Centro de Ayuda  
HMO puede ayudarle a solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) o a presentar una queja. La IMR es una revisión de su caso  
por médicos que no son parte de su plan de salud.  
II.  
DEFINICIONES DE TÉRMINOS ÚTILES CONTENIDOS EN ESTE  
DOCUMENTO  
Los siguientes términos se usan en esta Evidencia de Cobertura:  
APTC: Crédito Fiscal Adelantado para Pago de Prima: Una característica de la Ley de cuidado Asequible que proporciona un subsidio  
para pagar una parte de su prima dental.  
Autorización: La notificación de aprobación por parte de LIBERTY que le permite proceder con el tratamiento solicitado.  
Beneficios: Servicios cubiertos por LIBERTY Dental Plan.  
Plan de Beneficios: El producto dental de LIBERTY que ha adquirido para tener cobertura de servicios dentales.  
Año de Beneficios: El año de la cobertura de LIBERTY dental Plan.  
Capitación: Los pre-pagos realizados por LIBERTY a un Dentista General Contratado para proporcionar servicios a los Miembros  
asignados.  
Cargos: Las cuotas solicitadas por servicios propuestos o servicios prestados.  
Dentista Contratado: Un dentista que ha firmado un contrato para proporcionar servicios a los Miembros de LIBERTY, según las reglas  
y regulaciones de LIBERTY.  
Servicios Cubiertos: Los servicios que aparecen en este documento como un beneficio de este plan dental.  
Copago: Cualquier cantidad cobrada al Miembro al momento de recibir los Servicios Cubiertos. Las cantidades de los Copagos fijos  
están enumeradas en la Lista de Beneficios.  
Expedientes Dentales: Se refiere a los archivos con fines de diagnostico, radiografías dentro y fuera de la boca, archivo por escrito del  
tratamiento incluyendo pero no limitado a las notas, anotaciones dentales, planes de tratamiento, informes de consulta u otro material por  
escrito relacionado con el historial médico o dental, diagnóstico, condición, tratamiento o evaluación.  
Dependiente: Cualquier Miembro de la familia del Suscriptor que está inscrito en LIBERTY Dental Plan.  
Necesidad Dental o Dentalmente Necesario: Un Servicio Cubierto que cumple con las pautas del Plan de adecuación y razonabilidad  
en virtud de una revisión clínica de la información presentada. La Necesidad Dental de los Servicios Cubiertos puede ser evaluada antes  
o después de la prestación. El pago de los servicios se produce por los Servicios Cubiertos que el Plan considera Dentalmente Necesarios.  
Servicio Dental Disputado: Cualquier servicio que es objeto de una disputa presentada ya sea por el Miembro o el Proveedor.  
Pareja Doméstica: Una persona que está en una relación comprometida para compartir la vida con el Miembro del Plan.  
Atención de Emergencia/Servicio Dental de Emergencia: El Servicio y la Atención Dental de Emergencia incluyen (y están cubiertos  
por LIBERTY Dental Plan) pruebas dentales, exámenes, evaluación por un Dentista o Especialista dental para determinar si existe la  
condición dental de emergencia, y para proporcionar atención que sería reconocida conforme a los estándares de atención reconocidos  
profesionalmente para aliviar los síntomas de emergencia en un consultorio dental. Una afección puede considerarse una emergencia si,  
sin tratamiento, su salud puede estar en grave peligro, puede experimentar un deterioro grave de las funciones corporales o una disfunción  
grave de cualquier órgano o parte del cuerpo. Las emergencias médicas no están cubiertas por LIBERTY Dental Plan si los servicios se  
EOC Individual  
Revisado 08/10/17  
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proporcionan en un hospital cubierto por un plan médico, o si LIBERTY Dental Plan determina que los servicios no eran de naturaleza  
dental.  
Afiliado: Ver la definición de "Miembro".  
EPDB o Beneficio Dental Pediátrico Esencial: Se refiere a los planes requeridos por la Ley de Atención Asequible para proporcionar  
beneficios dentales pediátricos esenciales a los niños.  
Exclusiones: Una declaración que describe uno o más servicios o situaciones en las que el Plan no proporciona cobertura para servicios  
dentales.  
Dentista General: Un dentista certificado que ofrece servicios dentales generales y que no se identifica como un Especialista