Todos los miembros de la familia en el Plan de Beneficios Pediátricos Esenciales del mismo Plan Individual deben ser asignados
y recibir tratamiento del mismo dentista de atención primaria.
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Cómo cambiar de dentista de atención primaria: Puede comunicarse con LIBERTY en cualquier momento para cambiar su
dentista de atención primaria. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito (888)
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44-3344 (en horario de oficina) o envíe una solicitud de cambio por escrito a: LIBERTY Dental Plan, P.O. Box 26110, Santa
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Ana, CA, 92799-6110. Su solicitud para cambiar de dentista de atención primaria entrará en vigencia el primer (1 ) día del mes
siguiente si LIBERTY Dental Plan recibe dicha solicitud antes del vigésimo (20.°) día del mes actual. Su solicitud para cambiar
de dentista no será procesada si tiene un saldo pendiente con su dentista actual.
Excepción: Quienes se inscriban en los “CONDADOS DE EXCEPCIÓN” (en la página 4) no seleccionan un dentista de
atención primaria en el momento de la inscripción. Para obtener acceso a la atención en estos condados, simplemente
comuníquese con el Dentista General contratado para proporcionar los servicios bajo el plan seleccionado para una cita. El
Dentista General contratado se comunicará con LIBERTY Dental Plan para verificar su elegibilidad. Puede obtener información
sobre los proveedores en estos condados por teléfono o en nuestro sitio web. En estos condados, no está asignado a este Proveedor
y puede cambiar a otro Dentista General contratado en cualquier momento.
Atención de un especialista dental: Puede obtener atención de un especialista dental solo después de que su dentista de atención
primaria haya enviado a LIBERTY la derivación a un especialista para su aprobación. Solo puede recibir los servicios de un
especialista dental que hayan sido autorizados previamente por LIBERTY. Su especialista presentará a LIBERTY una
autorización previa de los servicios para su autorización previa.
Todos los servicios y beneficios descritos en esta publicación están cubiertos solo si los proporciona un dentista de atención
primaria o especialista participante contratado por LIBERTY Dental Plan. Los servicios recibidos por un proveedor no
participante no están cubiertos. La única vez que puede recibir atención fuera de la red es para servicios dentales de emergencia,
tal como se describe en “Atención Dental de Emergencia.”
D.
ATENCIÓN DE URGENCIA:
La atención de urgencia es la atención que usted necesita dentro de las siguientes 24 a 72 horas, y son servicios necesarios para prevenir
el grave deterioro de su salud dental como resultado de una enfermedad o lesión imprevista, cuyo tratamiento no se puede demorar. El
Plan proporciona cobertura para servicios dentales de urgencia solo si estos se requieren para aliviar el dolor intenso o sangrado, o si un
afiliado cree razonablemente que la condición, si no es diagnosticada o tratada, puede derivar en una discapacidad, disfunción o la muerte.
Comuníquese con su dentista de atención primaria para sus necesidades de urgencia durante el horario de oficina o fuera de este. Si se
encuentra fuera del Área de Servicio, puede comunicarse con LIBERTY para su derivación a otro dentista contratado que pueda tratar su
condición urgente. Para la atención de urgencia después del horario de oficina y fuera del área de servicio, puede buscar un dentista que
esté disponible para atenderlo. LIBERTY le reembolsará los gastos dentales cubiertos hasta un máximo de setenta y cinco dólares ($75),
menos los copagos correspondientes por año calendario. Debe informar a LIBERTY tan pronto como sea posible después de recibir los
servicios de urgencia, preferentemente dentro de las siguientes 48 horas. Si se determina que su tratamiento no se debió a una emergencia
dental, no se cubrirán los servicios prestados por un dentista no participante.
E.
Todos los proveedores de atención primaria afiliados ofrecen servicios dentales de emergencia las veinticuatro (24) horas del día, los siete
7) días de la semana. El plan dental brinda cobertura para servicios dentales de emergencia, en caso que, sin tratamiento alguno, su salud
ATENCIÓN DENTAL DE EMERGENCIA
(
corra grave peligro, experimente un deterioro grave de las funciones corporales o una disfunción grave de cualquier órgano o parte del
cuerpo. La atención de emergencia puede incluir el cuidado de una lesión grave, dolor intenso o una enfermedad dental grave repentina.
También puede considerar ponerse en contacto con el sistema de respuesta de emergencias “911.”
En caso de que necesite atención dental de emergencia, comuníquese con su dentista de atención primaria para programar una cita de
inmediato. Para condiciones dentales urgentes o inesperadas que ocurran después del horario de oficina o durante los fines de semana,
comuníquese con su dentista de atención primaria para obtener instrucciones sobre cómo proceder.
Si su dentista de atención primaria no está disponible, o si usted está fuera del Área de Servicio y no puede ponerse en contacto con
LIBERTY para que lo deriven a otro consultorio dental contratado, póngase en contacto con cualquier dentista con licencia para recibir
atención de emergencia. LIBERTY le reembolsará los gastos dentales cubiertos hasta un máximo de setenta y cinco dólares ($75), menos
los copagos correspondientes. Debe informar a LIBERTY tan pronto como sea posible después de recibir los servicios dentales de
emergencia, preferentemente dentro de las siguientes 48 horas. Si se determina que su tratamiento no se debió a una emergencia dental,
no se cubrirán los servicios de un proveedor no participante.
EOC – EOC Individual de Covered California
Revisado 29/03/18
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