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Odontología general/odontología de atención primaria: Excepto como se indica más adelante bajo Excepción,
cuando se inscribe en LIBERTY Dental Plan, usted debe elegir a un dentista de atención primaria al que será asignado. Su dentista
de atención primaria asignado es responsable de coordinar cualquier servicio dental de atención especializada que pueda necesitar.
Debe obtener los servicios dentales generales de su dentista de atención primaria asignado. Su dentista de atención primaria
asignado compartirá información con cualquier especialista para coordinar su atención general.
A menos que se indique de otra manera bajo Excepción más adelante, si no selecciona un dentista de atención primaria, LIBERTY
elegirá uno para usted en el momento de su inscripción y se le notificará de esta asignación.
Para Covered California: A los miembros que residen en las regiones 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12 y 13 de Covered California no se
les requiere elegir un dentista de atención primaria.
Para productos DHMO que no requieren asignación del consultorio: Para determinar si su plan requiere la asignación al
consultorio de un proveedor, consulte la primera página de su Tabla de Beneficios. Si su plan no requiere la asignación al
consultorio de un proveedor, con la finalidad de acceder a la atención conforme a alguno de estos planes, comuníquese con
cualquier proveedor de LIBERTY Dental Plan que tenga contrato para proporcionarle servicios de acuerdo con su plan
seleccionado para programar una cita. El Dentista de Atención Primaria se comunicará con LIBERTY Dental Plan para verificar
su elegibilidad. Puede obtener información sobre los proveedores contratados por teléfono o en nuestro sitio web. Consulte la
Tabla de Beneficios para determinar si su plan requiere que elija y sea asignado a un Dentista de Atención Primaria, o si puede
acceder a los servicios de cualquier Dentista de Atención Primaria contratado en la red.
Para Covered California: En las regiones donde se requiere la asignación, todos los miembros del Plan de Beneficio Dental
Pediátrico Esencial deben ser asignados y recibir tratamiento del mismo dentista de atención primaria.
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Cómo cambiar de dentista de atención primaria: Puede comunicarse con LIBERTY en cualquier momento para
cambiar su dentista de atención primaria. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito
888) 844-3344 (en horario de oficina) o envíe una solicitud de cambio por escrito a: LIBERTY Dental Plan, P.O. Box 26110,
(
er
Santa Ana, CA, 92799-6110. Su solicitud para cambiar de dentista de atención primaria entrará en vigencia el primer (1 ) día del
mes siguiente si LIBERTY Dental Plan recibe dicha solicitud antes del vigésimo (20.°) día del mes actual. Su solicitud para
cambiar de dentista no será procesada si tiene un saldo pendiente con su dentista actual.
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Atención de un especialista dental: Puede obtener atención de un especialista dental solo después de que su dentista
de atención primaria haya enviado a LIBERTY la derivación a un especialista para su aprobación. Solo puede recibir los servicios
de un especialista dental que hayan sido autorizados previamente por LIBERTY. Su especialista presentará a LIBERTY una
autorización previa de los servicios para su autorización previa.
Todos los servicios y beneficios descritos en esta publicación están cubiertos solo si los proporciona un dentista de atención
primaria o especialista participante contratado por LIBERTY Dental Plan. Los servicios recibidos por un proveedor no
participante no están cubiertos. La única vez que puede recibir atención fuera de la red es para servicios dentales de emergencia,
tal como se describe en “Atención Dental de Emergencia.”
D. ATENCIÓN DE URGENCIA:
La atención de urgencia es la atención que usted necesita dentro de las siguientes 24 a 72 horas, y son servicios necesarios para prevenir
el grave deterioro de su salud dental como resultado de una enfermedad o lesión imprevista, cuyo tratamiento no se puede demorar. El
Plan proporciona cobertura para servicios dentales de urgencia solo si estos se requieren para aliviar el dolor intenso o sangrado, o si un
afiliado cree razonablemente que la condición, si no es diagnosticada o tratada, puede derivar en una discapacidad, disfunción o la muerte.
Comuníquese con su dentista de atención primaria para sus necesidades de urgencia durante el horario de oficina o fuera de este. Si se
encuentra fuera del Área de Servicio, puede comunicarse con LIBERTY para su derivación a otro dentista contratado que pueda tratar su
condición urgente. Para la atención de urgencia después del horario de oficina y fuera del área de servicio, puede buscar un dentista que
esté disponible para atenderlo. LIBERTY le reembolsará los gastos dentales cubiertos hasta un máximo de setenta y cinco dólares ($75),
menos los copagos correspondientes por año calendario. Debe informar a LIBERTY tan pronto como sea posible después de recibir los
servicios de urgencia, preferentemente dentro de las siguientes 48 horas. Si se determina que su tratamiento no se debió a una emergencia
dental, no se cubrirán los servicios prestados por un dentista no participante.
E. ATENCIÓN DENTAL DE EMERGENCIA
Todos los proveedores de atención primaria afiliados ofrecen servicios dentales de emergencia las veinticuatro (24) horas del día, los siete
(
7) días de la semana. El plan dental brinda cobertura para servicios dentales de emergencia, en caso que, sin tratamiento alguno, su salud
corra grave peligro, experimente un deterioro grave de las funciones corporales o una disfunción grave de cualquier órgano o parte del
cuerpo. La atención de emergencia puede incluir el cuidado de una lesión grave, dolor intenso o una enfermedad dental grave repentina.
También puede considerar ponerse en contacto con el sistema de respuesta de emergencias “911.”
EOC – CC y Grupo
Revisado 29/03/18
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