CALIFORNIA  
PLAN DE GRUPO PEQUEÑO  
EVIDENCIA DE COBERTURA (EOC)  
Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMBINADOS  
El grupo de su empleador hace los arreglos para que su cobertura de beneficios dentales sea proporcionada por  
LIBERTY Dental Plan of California.  
ANUNCIOS  
Disponibilidad de asistencia de idiomas: Los afiliados con dominio limitado del inglés podrán tener acceso a  
servicios de interpretación y traducción, incluida la traducción de documentos en algunos de los idiomas más  
hablados en California. Para solicitar servicios de idiomas, llame al 888-844-3344.  
En lo sucesivo en este documento, LIBERTY Dental Plan of California, Inc. puede ser llamado LIBERTYo el  
Plan.  
Esta EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN  
COMBINADOS es solo un resumen del plan dental. Debe consultar el contrato del plan  
dental para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos.  
Se le proporcionará un ejemplar del contrato del plan dental si lo solicita.  
UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA  
PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE EXPEDIENTES MÉDICOS ESTÁ DISPONIBLE SI LA  
SOLICITA.  
La Sección I de este documento contiene una tabla de beneficios como referencia general y para la comparación  
de sus beneficios bajo este plan, seguido por un Resumen de su Plan de Beneficios Dentales.  
La Sección II de este documento contiene definiciones de los términos utilizados en este documento.  
I.  
INFORMACIÓN GENERAL - RESUMEN DE SU PLAN DE BENEFICIOS  
DENTALES  
ESTA TABLA HA SIDO DISEÑADA CON LA INTENCIÓN DE AYUDARLE A COMPARAR LOS  
BENEFICIOS DE COBERTURA Y ES SOLAMENTE UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA  
EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMBINADOS, ADEMÁS DEL  
CONTRATO DEL PLAN, PARA VER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y  
LIMITACIONES DE LA COBERTURA.  
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EOC CC and Small Group  
Revised 08/10/17  
LIBERTY Dental Plan Family Dental HMO  
Plan de copagos  
Los montos de Costo Compartido del Miembro describen los costos de bolsillo del afiliado.  
Tipos de beneficios Plan dental EHB  
pediátrico  
Pan dental para adultos  
Edad Hasta los 19 años:  
Valor actuarial 85.10%  
De 19 años o más  
No calculado  
Tipo de red Dentro de la red  
Deducible individual Ninguno  
Deducible familiar No es aplicable  
Dentro de la red  
Ninguno  
No es aplicable  
(Dos o más hijos)  
Gastos de bolsillo individuales máximos $350  
Gastos de bolsillo familiares máximos $700  
No es aplicable  
No es aplicable  
(Dos o más hijos)  
Copago para el consultorio $0  
Período de espera Ninguno  
Límite anual de beneficios Ninguno  
$0  
Ninguno  
Ninguno  
(
la cantidad máxima que pagará el plan dental en el  
año de beneficios)  
Tipo de servicios  
Categoría de  
Procedimiento  
Diagnóstico Y  
Preventivos  
Costos compartidos  
para el miembro  
Sin costo  
Costos compartidos para  
el miembro  
No se cobra si está  
cubierto  
Examen oral  
Preventivos - Limpieza  
Sin costo  
Sin costo  
Sin costo  
Sin costo  
Sin costo  
No se cobra si está  
cubierto  
No se cobra si está  
cubierto  
No se cobra si está  
cubierto  
No se cobra si está  
cubierto  
Servicios preventivos -  
radiografías  
Sellante por diente  
Aplicación tópica de flúor  
Espaciador - fijo  
No se cobra si está  
cubierto  
Servicios Básicos  
Procedimientos de restauración $25-$70  
$25-$70  
Mantenimiento periodontal  
$30  
$30  
Servicios  
Principales  
Periodoncia (que no sea  
mantenimiento)  
Endodoncia  
$10-$350  
$10-$220  
$20-$365  
$20-$310  
$35-$350  
$40-$350  
$350  
$20-$365  
$20-$310  
$35-$400  
$35-$280  
Sin cobertura  
Coronas y yesos  
Prostodoncia  
Cirugía bucal  
Orthodontia  
Ortodoncia médicamente  
necesaria  
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EOC CC and Small Group  
Revised 08/10/17  
Cada procedimiento individual dentro de cada una de las categorías indicadas anteriormente que está cubierto bajo  
el Programa tiene un copago específico, que se muestra en la Lista de Beneficios y en la Evidencia de Cobertura  
Combinada.  
RESUMEN DE SU PLAN DE BENEFICIOS DENTALES  
A. Cómo usar su plan de LIBERTY Dental  
Este manual es la Evidencia de Cobertura de su grupo. En él se explica lo que LIBERTY cubre y no cubre. Su Lista de Beneficios  
completa, que enumera los copagos y otros cargos, se proporciona con este documento al inicio del contrato, y está disponible por separado  
cuando se solicite. Su plan de LIBERTY Dental es un plan dental de grupo. Los planes de grupo se proporcionan a través de un grupo,  
como un empleador. Su grupo o empleador está comprando este beneficio dental para usted. Para tener derecho a esta cobertura, usted  
debe estar empleado o afiliado con el grupo o empleador que compra los beneficios dentales de LIBERTY.  
B. Cómo contactar a LIBERTY  
Nuestro departamento de Servicios para Miembros está a su disposición. Llámenos si tiene una pregunta o un problema:  
LIBERTY Dental Plan of California, Inc.  
P.O. Box 26110  
Santa Ana, CA 92799-6110  
Servicios para Miembros (número gratuito): (888)844-3344  
C. Área de Servicio de LIBERTY  
LIBERTY tiene un área de servicio que cubre todo el estado de California. Esta es el área en que LIBERTY ofrece cobertura dental. Usted  
debe vivir o trabajar en el área de servicio. Debe recibir todos los servicios dentales dentro del área de servicio, a menos que necesite  
atención de emergencia o de urgencia. Si se muda del área de servicio, debe informar a LIBERTY.  
D. Red de LIBERTY  
Nuestra red incluye a todos los proveedores de atención primaria y especialistas que LIBERTY ha contratado para proporcionar servicios  
a nuestros miembros. Usted debe obtener sus servicios dentales de su proveedor de atención primaria y otros proveedores que se  
encuentran en la red. Llame al 888-844-3344 para pedir un Directorio de Proveedores de LIBERTY o use el sitio web.  
Si no puede acceder a un proveedor de la red en un plazo de tiempo o ubicación razonables para recibir atención necesaria por razones  
médicas, puede comunicarse con Servicios para Miembros para recibir ayuda en la búsqueda de otro proveedor de la red o para hacer  
arreglos especiales para acceder a la atención de un proveedor que no pertenezca a la red. Usted es responsable solamente de las Primas  
y Copagos indicados de los Servicios Cubiertos. Usted también sería económicamente responsable de los honorarios habituales del  
proveedor por la prestación de servicios electivos no cubiertos o por servicios que no se consideren necesarios por razones médicas tras  
la revisión de LIBERTY.  
Si acude a proveedores fuera de la red, tendrá que pagar todo el costo, a menos que haya recibido la aprobación previa de LIBERTY o  
haya tenido una emergencia o si necesitaba de atención de urgencia fuera de casa. Si usted es un nuevo miembro de LIBERTY, o si  
LIBERTY termina el contrato con su proveedor, puede continuar viendo a su dentista actual en algunos casos. A esto se le llama  
continuidad de la atención (consulte la página 10).  
E. Su proveedor de atención primaria (consulte Acceso a Servicios en la página 7)  
Cuando se une a LIBERTY, en la mayoría de los casos, tiene que elegir un proveedor de atención primaria a quien se le asignará, a menos  
que se indique de otra manera a continuación. La primera página de su Lista de Beneficios indica si debe elegir y ser asignado a un  
proveedor de atención primaria. Su proveedor de atención primaria es generalmente un dentista general que proporciona atención básica  
y coordina la atención que necesita de otros proveedores de especialidades dentales.  
A los miembros que residen en las regiones 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12 y 13 de Covered California no se les requiere elegir un dentista de  
atención primaria.  
Algunos planes de LIBERTY no requieren que elija y sea asignado a un proveedor de atención primaria. En esos planes, es posible acceder  
a los servicios de cualquier proveedor de atención primaria de la red que ha sido contratado. Consulte la primera página de su Lista de  
Beneficios para determinar si su plan requiere que elija y sea asignado a un proveedor de atención primaria.  
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EOC CC and Small Group  
Revised 08/10/17  
F. Asistencia de idiomas y comunicación (consulte la página 21)  
Si el inglés no es su lengua materna, LIBERTY ofrece servicios de interpretación y traducción de ciertos materiales escritos en su idioma  
preferido. Para solicitar servicios de idiomas, llame al 888-844-3344. Si tiene un idioma preferido, por favor infórmenos de sus necesidades  
lingüísticas personales llamando al 888-844-3344.  
G. Cómo obtener atención dental cuando la necesite  
Llame primero a su proveedor de atención primaria para toda su atención, a menos que sea una emergencia.  
Por lo general, necesita una derivación y una aprobación previa para recibir atención de un proveedor que no sea su proveedor  
de atención primaria. Consulte la siguiente sección.  
La atención debe ser médicamente necesaria para su salud. Su dentista y LIBERTY siguen pautas y políticas para decidir si la  
atención es médicamente necesaria. Si no está de acuerdo con LIBERTY acerca de si un servicio que desea es médicamente  
necesario, puede presentar una queja formal o, en algunos casos, puede solicitar una Revisión Médica Independiente (consulte  
la página 19).  
La atención debe ser un servicio cubierto por LIBERTY. A los servicios dentales cubiertos también se les llama beneficios.  
Para ver qué servicios cubre LIBERTY, consulte la Lista de Beneficios. Su Lista de Beneficios completa se proporciona con este  
documento al inicio del contrato, y también está disponible por separado cuando la solicite a Servicios para Miembros o a través  
de la página web de LIBERTY.  
H. ACCESO OPORTUNO A ATENCIÓN  
Tiene derecho a programar una cita con su Proveedor de atención primaria dentro de un tiempo razonable que sea apropiado para su  
afección:  
Las citas urgentes deben programarse dentro de las 72 horas. Discuta sus necesidades individuales con su proveedor de atención  
primaria para determinar qué tan pronto puede ser atendido (ver páginas 7 y 8).  
Las citas no urgentes deben ofrecerse dentro de los 36 días hábiles.  
Las citas de cuidado dental preventivo deben ofrecerse dentro de los 40 días hábiles.  
Si por alguna razón no puede programar una cita dentro de estos plazos, llame al Departamento de Servicios para Miembros al  
-888-844-3344 para obtener ayuda.  
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LIBERTY brinda servicios de asistencia con el idioma en todos los puntos de contacto, incluso en su cita dental. Si su Proveedor de  
Atención Primaria o Especialista, o el personal de su consultorio, no pueden comunicarse con Usted en su idioma, LIBERTY puede  
coordinar los servicios de interpretación en su cita sin costo para usted. LIBERTY pone estos servicios a su disposición, incluso si lo  
acompaña en su cita un familiar o amigo que puede ayudar con la interpretación. Comuníquese con el Departamento de Servicios para  
Miembros de LIBERTY al 1-888-844-3344 para coordinar estos servicios con la mayor anticipación posible a su cita.  
I. Derivaciones y pre-aprobaciones (consulte la página 9)  
Debe obtener una derivación de su proveedor de atención primaria y la pre-aprobación de LIBERTY para recibir servicios especializados,  
para recibir una segunda opinión o para ver a un dentista que no pertenece a la red de LIBERTY. A la pre-aprobación también se le llama  
autorización previa.  
Asegúrese de que su proveedor de atención primaria le proporcione una derivación y obtenga la pre-aprobación si es necesario.  
Si no tiene una derivación y una pre-aprobación cuando se requieren, tendrá que pagar la totalidad del costo del servicio.  
No necesita una derivación y pre-aprobación para ver a su médico de atención primaria u obtener atención de emergencia o atención de  
urgencia.  
J. Atención de emergencia (consulte la página 8)  
La Atención de Emergencia está cubierta en cualquier parte del mundo. Una afección puede considerarse una emergencia si, sin  
tratamiento, su salud puede estar en grave peligro, puede experimentar un deterioro grave de las funciones corporales o una disfunción  
grave de cualquier órgano o parte del cuerpo. La Atención de Emergencia puede incluir el cuidado de una lesión grave, dolor intenso  
o una enfermedad dental grave repentina. La Atención de Emergencia puede incluir el cuidado de una lesión, dolor intenso o una  
enfermedad dental grave repentina. Acuda a su Proveedor de Atención Primaria para la atención de seguimiento. No regrese a la  
sala de emergencias para recibir atención de seguimiento.  
K. Atención de urgencia (consultar la página 8)  
La atención de urgencia es la atención que necesita a la brevedad para evitar un problema de salud grave. La atención de urgencia está  
cubierta en cualquier parte del mundo. La cobertura para la atención de emergencia y atención de urgencia se explica plenamente en la  
página 8.  
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EOC CC and Small Group  
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L. Atención cuando está fuera del área de servicio de LIBERTY(consultar la página 8)  
Solo se cubre la atención de emergencia y la atención de urgencia.  
M. Costos (consultar la sección Cuotas y cargos - Lo que usted paga en la página 10)  
La prima es lo que usted y/o el grupo de su empleador pagan a LIBERTY para mantener la cobertura.  
Un copago es la cantidad que usted debe pagar por un procedimiento cubierto específico.  
El gasto de bolsillo máximo anual es el dinero que usted debe pagar por sus servicios cubiertos en un año. Un afiliado tiene un  
gasto de bolsillo máximo anual de $350 y un máximo anual familiar de $700; todos los copagos pagados por el afiliado por  
servicios cubiertos, incluyendo los copagos de ortodoncia, se contabilizan para los gastos de bolsillo máximos anuales. Puede  
haber otros costos incurridos por servicios opcionales, no cubiertos y materiales mejorados, que no se contabilizan para los gastos  
de bolsillo máximos. Se aplica a los beneficios para niños hasta los 19 años de edad únicamente. Para verificar su gasto de bolsillo  
máximo, puede visitar el sitio web de la LIBERTY en www.LIBERTYdentalplan.com o llame a Servicios para Miembros de  
LIBERTY al 888-844-3344 (número gratuito). Después de haber alcanzado el gasto de bolsillo máximo anual, LIBERTY pagará  
el resto del costo de los servicios dentales para ese año, siempre y cuando el servicio que reciba sea un beneficio cubierto realizado  
por su proveedor dental contratado asignado o un proveedor dental autorizado.  
N. Qué hacer si tiene una queja sobre su plan dental de LIBERTY (consultar la página 18)  
LIBERTY ofrece un proceso de resolución de quejas. Puede presentar una queja (también llamada apelación o queja formal) ante  
LIBERTY por cualquier descontento que tenga con LIBERTY, sus beneficios, una determinación de reclamación, una determinación de  
beneficios o cobertura, su proveedor o cualquier aspecto de su plan de beneficios dentales. Si no está de acuerdo con la decisión de la  
LIBERTY sobre su queja, puede obtener ayuda del Centro de Ayuda HMO del estado de California. En algunos casos, el Centro de Ayuda  
HMO puede ayudarle a solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) o a presentar una queja. La IMR es una revisión de su caso  
por médicos que no son parte de su plan de salud.  
II.  
DEFINICIONES DE TÉRMINOS ÚTILES CONTENIDOS EN ESTE  
DOCUMENTO  
Los siguientes términos se usan en esta Evidencia de Cobertura:  
Autorización: La notificación de aprobación por parte de LIBERTY que usted puede proceder con el tratamiento solicitado.  
Beneficios: Servicios cubiertos por su plan dental de LIBERTY.  
Plan de beneficios: El producto dental de LIBERTY que ha adquirido para tener cobertura de servicios dentales.  
Año de beneficios: El año de la cobertura de su plan dental de LIBERTY.  
Cal-COBRA: La ley estatal que requiere a una persona en un pequeño grupo de 2 a 19 miembros comprar cobertura continua al término  
de su empleo o al término de la cobertura de salud en grupo patrocinada por el empleador.  
Capitación: Los pre-pagos realizados por LIBERTY a un proveedor de atención primaria contratado para proporcionar servicios a los  
miembros asignados.  
Cargos: Las cuotas solicitadas por servicios propuestos o servicios prestados.  
COBRA: La ley federal que requiere a una persona comprar cobertura continua al término de su empleo o al término de la cobertura de  
salud en grupo patrocinada por el empleador.  
Dentista contratado: Un dentista que ha firmado un contrato para proporcionar servicios a los miembros de LIBERTY, de conformidad  
con las reglas y regulaciones de LIBERTY.  
Servicios cubiertos: Los servicios que aparecen en este documento como un beneficio de este plan dental.  
Copago: Cualquier cantidad cobrada al miembro al momento de recibir los servicios cubiertos. Las cantidades de los copagos fijos se  
listan en el Programa de Beneficios.  
Expedientes dentales: Se refiere a los expedientes con fines de diagnóstico, radiografías dentro y fuera de la boca, registro escrito del  
tratamiento incluyendo, entre otros, notas, fichas dentales y periodontales, planes de tratamiento, informes de consulta u otro material  
escrito relacionado con el historial médico o dental, diagnóstico, condición, tratamiento o evaluación de un individuo.  
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EOC CC and Small Group  
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Dependiente: Cualquier miembro de la familia del suscrito que está inscrito en LIBERTY Dental Plan.  
Necesidad dental o dentalmente necesario: Un servicio cubierto que cumple con las pautas del Plan de adecuación y razonabilidad en  
virtud de una revisión clínica de la información presentada. La necesidad dental de los servicios cubiertos puede ser evaluada antes o  
después de la prestación. El pago de los servicios se produce por los servicios cubiertos que el Plan considera dentalmente necesario.  
Consultorio dental: Una instalación dental y sus dentistas que están bajo contrato para proporcionar servicios a los miembros de  
LIBERTY, de conformidad con las reglas y regulaciones de LIBERTY.