Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) follows State and Federal civil rights  
laws. LIBERTY does not unlawfully discriminate, exclude people, or treat them differently because of sex, race,  
color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability,  
medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.  
LIBERTY provides:  
Free aids and services to people with disabilities to help them  
communicate better, such as:  
Qualified sign language interpreters  
Written information in other formats (large print, audio, accessible  
electronic formats, other formats)  
Free language services to people whose primary language is not  
English, such as:  
Qualified interpreters  
Information written in other languages  
If you need these services, please contact us between 8 a.m. to 5 p.m (PST)  
by calling (888) 703-6999. Or, if you cannot hear or speak well, please call  
(800) 735-2929  
HOW TO FILE A GRIEVANCE  
If you believe that LIBERTY has failed to provide these services or unlawfully discriminated in another way on  
the basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability,  
physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual  
orientation, you can file a grievance with LIBERTY’s Civil Rights Coordinator. You can file a grievance by  
phone, in writing, in person, or electronically:  
By phone: Contact LIBERTY’s Civil Rights Coordinator, Monday through Friday, 8 a.m to 5 p.m (PST) by  
calling 888-704-9833. Or if you cannot hear or speak well, please call (800) 735-2929.  
In writing: Fill out a complaint form or write a letter and send it to:  
P.O. Box 26110  
Santa Ana, CA 92799  
In person: Visit your doctor’s office or LIBERTY Dental Plan and say you want to file a grievance.  
Electronically: Visit LIBERTY Dental Plan website at https://www.libertydentalplan.com.  
NDN v.20180822  
OFFICE OF CIVIL RIGHTS CALIFORNIA DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES  
You can also file a civil rights complaint with the California Department of Health Care Services, Office of Civil  
Rights by phone, in writing, or electronically:  
By phone: Call 916-440-7370. If you cannot speak or hear well, please call 711 (Telecommunications  
Relay Service).  
In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:  
Michele Villados  
Deputy Director, Office of Civil Rights  
Department of Health Care Services  
Office of Civil Rights  
P.O. Box 997413, MS 0009  
Sacramento, CA 95899-7413  
Electronically: Send an email to CivilRights@dhcs.ca.gov.  
OFFICE OF CIVIL RIGHTS U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES  
If you believe you have been discriminated against on the basis of race, color, national origin, age, disability or  
sex, you can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for  
Civil Rights by phone, in writing, or electronically:  
By phone: Call 1-800-368-1019. If you cannot speak or hear well, please call TTY/TDD 1-800-537-7697.  
In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:  
U.S. Department of Health and Human Services  
2
00 Independence Avenue, SW  
Room 509F, HHH Building  
Washington, D.C. 20201  
LIBERTY’s HIPAA Privacy Notice provides you with information about your rights and our legal duties and  
privacy practices with respect to Protected Health Information (PHI), including how we use and disclose your  
PHI. You can always request a written copy of our most current privacy notice from LIBERTY’s Privacy Officer  
by calling 888.704.9833, or online at: www.libertydentalplan.com/HIPAA-Privacy-Notice.  
NDN v.20180822  
Notice of Language Assistance  
IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan. To get an interpreter or to  
request written information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your  
Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999 (TTY: 1-800-735-2929). Someone who speaks (your language) can  
help you. If you need more help, call the HMO Help Center at 1-888-466-2219. Make sure to notify your provider  
(Dentist) of your personal language needs upon your initial dental visit.  
IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con su dentista o con su  
plan dental. Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún formato  
diferente, como Braille o tipo de letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan dental al 1-  
8
88-703-6999 (TTY: 1-800-735-2929). Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional,  
llame al Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. Asegúrese de avisarle a su proveedor (Dentista) sobre  
sus propias necesidades de lenguaje en su consulta dental inicial. (Spanish)  
重要提示您與您的牙醫或牙科計劃工作人員交談時,可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取(用給您的語言  
或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的)書面資料,請先打電話給您的牙科計劃,電話號碼 1-888-703-6999TTY:  
1
-800-735-2929)。會講(您的語言)的人士將為您提供協助。 如需更多協助,請打電話給 HMO 協助中心,電話號  
1-888-466-2219。務必在您的初次牙科就診時告訴您的提供者(牙醫)您的個人語言需求。(Cantonese or Mandarin)  
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր ատամնաբույժի կամ ատամնաբուժական ծրագրի հետ՝  
օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր  
տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ տառաչափը),  
նախ զանգահարեք Ձեր ատամնաբուժական ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-703-6999 (TTY` 1-800-735-  
2
929): Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է անհրաժեշտ,  
ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO) Օգնության կենտրոն՝ 1-888-  
66-2219 հեռախոսահամարով: Ձեր առաջին ատամնաբուժական այցելության ժամանակ անպայման  
տեղեկացրեք Ձեր մատակարարին (ատամնաբույժին) Ձեր անձնական լեզվական կարիքների մասին։ (Armenian)  
4
ﻣﺗرﺟم
 
ﯾﮏ
 
درﯾﺎﻓت
 
ﺑرای
 
.ﺑﺎﺷﯾد
 
داﺷﺗﮫ
 
ﺣﺿوری
 
ﻣﺗرﺟم
 
ﯾﮏ
 
راﯾﮕﺎن
 
ﺑطور
 
ﺗواﻧﯾد
 
ﻣﯽ
 
ﺧود
 
دﻧداﻧﭘزﺷﮑﯽ
 
طرح
 
ﯾﺎ
 
دﻧداﻧﭘزﺷﮏ
 
ﺑﺎ
 
ﮔﻔﺗﮕو
 
ﺑرای
 
:ﻣﮭم  
دﻧداﻧﭘزﺷﮑﯽ
 
طرح
 
ﺑﺎ
 
اﺑﺗدا
 
(درﺷت
 
ﭼﺎپ
 
ﯾﺎ
 
ﺑرﯾل
 
ﺧط
 
ﻣﺎﻧﻧد
 
دﯾﮕر
 
ھﺎی
 
ﻓرﻣت
 
ﺑﺎ
 
ﯾﺎ
 
،ﺧود
 
زﺑﺎن
 
ﺑﮫ)
 
ﮐﺗﺑﯽ
 
ﺻورت
 
ﺑﮫ
 
اطﻼﻋﺎت
 
درﺧواﺳت
 
ﺑرای
 
ﯾﺎ
 
ﺣﺿوری  
.
ﮐﻧد
 
ﮐﻣﮏ
 
ﺷﻣﺎ
 
ﺑﮫ
 
ﺗواﻧد
 
ﻣﯽ
 
،ﮐﻧد
 
ﻣﯽ
 
ﺻﺣﺑت
 
(ﺷﻣﺎ
 
زﺑﺎن
 
ﺑﮫ)
 
ﮐﮫ
 
ﻓردی
 
.ﺑﮕﯾرﯾد
 
ﺗﻣﺎس
 (TTY: 1-800-735-2929) 1-888-703-6999 
ﺷﻣﺎره
 
ﺑﮫ
 
ﺧود  
اطﻣﯾﻧﺎن
 
ﺧود
 
دﻧداﻧﭘزﺷﮑﯽ
 
وﯾزﯾت
 
اوﻟﯾن
 
در.ﺑﮕﯾرﯾد
 
ﺗﻣﺎس
 1-888-466-2219 
ﺷﻣﺎره
 
ﺑﺎ
 HMO Help Center 
ﺑﺎ
 
دارﯾد
 
ﻧﯾﺎز
 
ﺑﯾﺷﺗری
 
ﮐﻣﮏ
 
ﺑﮫ
 
اﮔر  
(Farsi) 
.دھﯾد
 
اطﻼع
 
ﺧود
 
(دﻧداﻧﭘزﺷﮏ)
 
ﺧدﻣﺎت
 
ﮐﻧﻧده
 
اراﺋﮫ
 
ﺑﮫ
 
را
 
ﺧود
 
ﺷﺧﺻﯽ
 
زﺑﺎﻧﯽ
 
ﻧﯾﺎزھﺎی
 
ﮐﮫ
 
ﮐﻧﯾد
 
ﺣﺎﺻل  
TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho hniav los yog  
nrog lub chaw pab them nqi kho hniav rau koj. Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv  
(sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw  
pab them nqi kho hniav tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999 (TTY: 1-800-735-2929). Yuav muaj ib tug neeg hais  
lus Hmoob pab tau koj. Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais Tos Pab Neeg ntawm 1-888-  
4
66-2219. Yuav tsum qhia rau koj tus kws muab kev pab (kws kho hniav) paub seb koj xav tau kev pab hais yam lus  
twg thawj zaug uas koj mus kho hniav. (Hmong)  
NOLA_CA_Commercial_MediCal v.20181004  
Notice of Language Assistance  
중요: 치과의나 치과 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다. 통역을 구하시거나 문자  
정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를 요청하시려면, 가입하신 치과 플랜에 1-888-  
7
03-6999(TTY: 1-800-735-2929)로 먼저 전화하십시오. 한국어를 하는 사람이 도와드릴 수 있습니다. 도움이 더  
필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219 로 연락하십시오. 최초 치과 방문 시 원하시는 사용 언어를 치과 진료  
제공자(치과의)에게 꼭 알려주시기 바랍니다. (Korean)  
ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к стоматологу  
или в план стоматологического обслуживания. Чтобы запросить услуги переводчика или письменную  
информацию (на русском языке или в другом формате, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом),  
позвоните в свой план стоматологического обслуживания по телефону 1-888-703-6999 (линия TTY: 1-800-  
7
35-2929). Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в других вопросах,  
позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-2219.  
При необходимости перед первым обращением к поставщику услуг (стоматологу) сообщите ему, что вам  
требуются услуги переводчика. (Russian)  
MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong dentista o  
planong dental. Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa iyong wika  
o sa ibang anyo, tulad ng Braille o malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong planong  
Dental sa 1-888-703-6999. (TTY: 1-800-735-2929). Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring  
tumulong sa iyo. Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-  
4
66-2219. Siguruhin na nabigyan ng paunawa ang iyong tagapagkaloob ng pangangalaga (Dentista) ng Iyong mga  
personal na pangangailangan na kaugnay ng wika sa iyong unang pagbisita para sa ngipin. (Tagalog)  
LƯU Ý QUAN TRNG: Quý vcó thể được cp dch vthông dch min phí khi đi khám ti văn phòng nha sĩ  
hoc khi cn liên lc vi chương trình bo him nha khoa ca quý vị. Để được cp dch vthông dch hoc yêu cu  
văn bn thông tin (bng tiếng Vit hoc bng mt hình thc khác như chni hoc bn in bng chkhln), trước  
tiên hãy gi số đin thoi ca chương trình bo him nha khoa ca quý vti 1-888-703-6999 (TTY: 1-800-735-  
2
929). Scó người nói tiếng Vit giúp đỡ quý v. Nếu quý vcn được giúp đỡ thêm, vui lòng gi Trung tâm Htrợ  
HMO theo s1-888-466-2219. Khi quý vị đi khám ln đầu tiên, xin quý vnhcho nhà cung cp dch v(Nha sĩ)  
biết nhu cu vngôn ngriêng ca quý v. (Vietnamese)  
重要 歯科医や歯科保険会社との対話に、無料通訳サービスをご利用いただけます。日本の通訳を希望される場合、  
または日本語で書かれた情報(点字書類や大きな文字による書類など)希望される場合には歯科保険会社 1-  
8
88-703-6999(テキスト電話1-800-735-2929までお電話くださいスタッフが日本語で対応します。さらヘルプ  
必要な場合は、HMO Help Center1-888-466-2219)までお電話ください日本語のサポートを希望される方は、歯  
科の初診時に必ずプロバイダー(歯科医)にお知らせください。(Japanese)  
NOLA_CA_Commercial_MediCal v.20180517  
                                                                                                                                                    
Notice of Language Assistance  
NOLA_CA_Commercial_MediCal v.20180517