D. ATENCIÓN DE URGENCIA:
La Atención de Urgencia es atención que necesita dentro de las siguientes 24 a 72 horas, y son servicios necesarios para prevenir el
deterioro grave de su salud dental derivado de una enfermedad o lesión inesperada cuyo tratamiento no se puede demorar. El Plan
proporciona cobertura para servicios dentales de urgencia solo si éstos se requieren para aliviar el dolor intenso o sangrado, o si un
afiliado cree razonablemente que la condición, si no es diagnosticada o tratada, puede derivar en una discapacidad, disfunción o la
muerte. Comuníquese con su Proveedor de Atención Primaria para sus necesidades de urgencia durante horario de oficina o fuera de
éste. Si se encuentra fuera del Área de Servicio, puede comunicarse con LIBERTY para su derivación a otro Dentista Contratado que
pueda tratar su condición urgente. Para la Atención de Urgencia después del horario de oficina y fuera del área de servicio, puede
buscar un dentista que esté disponible para atenderlo. LIBERTY le reembolsará los gastos dentales cubiertos hasta un máximo de
setenta y cinco dólares ($75), menos los Copagos correspondientes, por año calendario. Debe informar a LIBERTY tan pronto como
sea posible después de recibir los servicios de Atención de Urgencia, preferentemente dentro de las siguientes 48 horas. Si se determina
que su tratamiento no se debió a una emergencia dental, no se cubrirán los servicios de un dentista no contratado.
E. ATENCIÓN DENTAL DE EMERGENCIA
Todos los consultorios dentales de atención primaria afiliados con LIBERTY Dental Plan proporcionan Servicios Dentales de
Emergencia las veinticuatro (24) horas al día, siete (7) días a la semana. El Plan proporciona cobertura para Servicios Dentales de
Emergencia solo si éstos se requieren para aliviar el dolor o sangrado grave, o si un Afiliado cree razonablemente que la condición, si no
es diagnosticada o tratada, puede derivar a una discapacidad, disfunción o la muerte. Si se encuentra en una situación de emergencia
dental en la que existe una amenaza inminente y grave para su salud, incluyendo, entre otros, la posible pérdida de la vida, una
extremidad u otra función corporal importante, también podría considerar llamar al sistema de respuesta de emergencia "911". El uso
de dicho sistema debe hacerse de manera responsable.
En caso de que necesite Atención Dental de Emergencia, comuníquese con su Dentista de Atención Primaria para hacer una cita de
inmediato. Para condiciones dentales urgentes o inesperadas que ocurran después de horas de oficina o en los fines de semana,
comuníquese con su Dentista de Atención Primaria para instrucciones sobre qué hacer.
Si su Dentista de Atención Primaria no está disponible, o si usted está fuera del área de servicio y no puede ponerse en contacto con
LIBERTY para que lo deriven a un consultorio dental contratado, póngase en contacto con cualquier dentista certificado para recibir
atención de emergencia. LIBERTY le reembolsará los gastos dentales cubiertos hasta un máximo de setenta y cinco dólares ($75),
menos los Copagos correspondientes. Debe informar a LIBERTY tan pronto como sea posible después de recibir los Servicios Dentales
de Emergencia, preferentemente dentro de las siguientes 48 horas. Si se determina que su tratamiento no se debió a una emergencia
dental, no se cubrirán los servicios de un dentista no contratado.
Servicio Dental de Emergencia (cubierto por su LIBERTY Dental Plan), como lo define el Código de Salud y Seguridad de California,
incluye una revisión dental, examen, evaluación por un dentista o Especialista para determinar si existe una condición dental de
emergencia y para proporcionar la atención reconocida de acuerdo con los estándares profesionales de atención dental para aliviar los
síntomas de emergencia en un consultorio dental.
Reembolso por atención dental de emergencia: Si se satisfacen los requerimientos bajo la sección titulada “Atención Dental de
Emergencia”, LIBERTY cubrirá hasta $75 por tales servicios por año calendario. Si usted paga una factura por Atención Dental de
Emergencia que tiene cobertura, envíe una copia de la factura pagada a LIBERTY Dental Plan LIBERTY Dental Plan, Claims
Department, P.O. Box 26110, Santa Ana, CA, 92799-6110. Por favor incluya una copia de la reclamación del consultorio Proveedor o
una declaración legible de los servicios/la factura. Envíela a LIBERTY Dental Plan junto con la siguiente información:
Su información de membresía.
Nombre de la persona que recibió los Servicios Dentales de Emergencia.
Nombre y dirección del dentista que proporcionó el Servicio Dental de Emergencia.
Declaración explicando las circunstancias de esta visita de emergencia.
Si se necesita información adicional, se le notificará por escrito. Si se niega alguna parte de su reclamo, usted recibirá una explicación
de los beneficios (EOB) por escrito dentro de 30 días de la fecha en que LIBERTY Dental Plan recibió su reclamo, la información
incluirá:
La razón de la denegación.
Referencia a las disposiciones pertinentes en la Evidencia de Cobertura donde se muestra por qué negamos la reclamación.
Aviso de su derecho de pedir una reconsideración de la negación y una explicación del procedimiento para presentar Quejas
Formales. También puede consultar la sección de la EOC, "PROCEDIMIENTOS DE QUEJAS FORMALES", más adelante.
F. SEGUNDA OPINIÓN
Usted puede pedir una segunda opinión sobre un diagnóstico dental para servicios cubiertos dentro de su plan, cuando sea indicado, sin
costo a usted, solo comuníquese directamente con Servicios para Miembros llamando al número gratuito (888) 703-6999 o por correo a: