EOC Individual
Revisado 08/16
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CALIFORNIA
PLAN INDIVIDUAL
DOCUMENTO COMBINADO DE EVIDENCIA DE
COBERTURA
Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN
Esta EOC contiene información para los afiliados cubiertos por un plan individual de
LIBERTY Dental Plan of California, Inc.
Los afiliados con dominio limitado del inglés podrán tener acceso a servicios de interpretación y traducción, incluida la traducción de
documentos en algunos de los idiomas más hablados en California. Para solicitar servicios de idiomas, llame al 888-703-6999.
En lo sucesivo en este documento, LIBERTY Dental Plan of California, Inc. puede ser llamado "LIBERTY" o "el Plan".
Esta EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN
COMBINADOS es solo un resumen del plan dental. Debe consultar el contrato del plan
dental para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos.
Se le proporcionará un ejemplar del contrato del plan dental si lo solicita.
UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA
PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE EXPEDIENTES MÉDICOS ESTÁ DISPONIBLE SI LA
SOLICITA.
La Sección I de este documento contiene una Tabla de Beneficios como referencia general y para la comparación de sus beneficios bajo
este plan, seguido por un Resumen de su Plan de Beneficios Dentales.
La Sección II de este documento contiene definiciones de los términos utilizados en este documento.
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I. INFORMACIÓN GENERAL - RESUMEN DE SU PLAN DE BENEFICIOS
DENTALES
TABLA DE BENEFICIOS
ESTA TABLA HA SIDO DISEÑADA CON LA INTENCIÓN DE AYUDARLE A COMPARAR LOS
BENEFICIOS DE COBERTURA Y ES SOLAMENTE UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA
EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMBINADOS, ADEMÁS
DEL CONTRATO DEL PLAN, PARA VER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS
Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA.
(A) Deducibles
Ninguno
(B) Máximos de por vida
Ninguno
(C) Servicios profesionales
A un Afiliado se le puede requerir que pague un Copago por cada procedimiento, como
se muestra en la Descripción de Beneficios y Copagos, sujetos a las Limitaciones y
Exclusiones.
Los Copagos varían según la categoría del servicio.
Estos son algunos ejemplos:
Servicios de diagnóstico ......................... Sin costo - $100.00
Servicios preventivos ............................. Sin costo - $258.00
Servicios de restauración ........................ Sin costo - $500.00
Servicios de periodoncia ........................ Sin costo - $685.00
Servicios de prostodoncia ........................... $10.00 - $850.00
Cirugía oral y maxilofacial ......................... $8.00 - $2,625.00
Servicios de ortodoncia ....................... Sin costo - $2,300.00
Nota: Algunos servicios pueden no estar cubiertos. Ciertos servicios pueden estar
cubiertos solo si los proporcionan dentistas específicos, o pueden estar sujetos a cargos
adicionales. Se aplican limitaciones a la frecuencia con la que se pueden obtener
algunos servicios. Por ejemplo: Las radiografías de aleta de mordida en conjunto con
exámenes periódicos se limitan a una serie de cuatro placas en cualquier período de 6
meses consecutivos; la dentadura postiza superior y/o inferior completa no puede
reemplazarse dentro de 36 meses consecutivos, a menos que la dentadura postiza actual
no sea satisfactoria y no se pueda dejar en calidad de satisfactoria por medio del
revestimiento o la reparación.
(D) Servicios ambulatorios
Sin cobertura
(E) Servicios de hospitalización
Sin cobertura
(F) Cobertura dental de emergencia
El Afiliado puede recibir un Beneficio máximo de $75 por emergencia para Servicios
de Emergencia fuera del área.
(G) Servicios de ambulancia
Sin cobertura
(H) Servicios de medicamentos recetados
Sin cobertura
(I) Equipo médico duradero
Sin cobertura
(J) Servicios de la Salud Mental
Sin cobertura
(K) Servicios para la dependencia química
Sin cobertura
(L) Servicios de atención en el hogar
Sin cobertura
(M) Otro
Sin cobertura
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Cada procedimiento individual dentro de cada una de las categorías indicadas anteriormente que está cubierto
bajo el Programa tiene un Copago específico, que se muestra en la Lista de Beneficios y en la Evidencia de
Cobertura Combinada.
A. CÓMO USAR SU PLAN DE LIBERTY DENTAL
Este manual es su Evidencia de Cobertura (EOC). En él se explica lo que LIBERTY cubre y no cubre. También lea la Lista de
Beneficios (en la página 19, que enumera los copagos y otras cuotas. Su plan de LIBERTY Dental es un plan dental individual. Para
tener derecho a esta cobertura, debe cumplir con los requisitos de elegibilidad como se indica en este documento.
B. CÓMO CONTACTAR A LIBERTY
Nuestro Departamento de Servicios para Miembros está a su disposición. Llámenos si tiene una pregunta o un problema:
LIBERTY Dental Plan of California, Inc.
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92799-6110
Servicios para Miembros (número gratuito): (888) 703-6999
Sitio web: www.LIBERTYDentalPlan.com
C. ÁREA DE SERVICIO DE LIBERTY
LIBERTY tiene un área de servicio que cubre todo el estado de California. Esta es el área en que LIBERTY ofrece cobertura dental.
Usted debe vivir o trabajar en el Área de Servicio. Debe recibir todos los servicios dentales dentro del área de servicio, a menos que
necesite Atención de Emergencia o Atención de Urgencia. Si se muda del Área de Servicio, debe informar a LIBERTY.
D. RED DE LIBERTY
Nuestra red incluye a todos los Dentistas Generales y Especialistas dentales que LIBERTY ha contratado para proporcionar servicios a
nuestros Miembros. Usted debe obtener sus servicios dentales de su Proveedor de Atención Primaria y otros proveedores que se
encuentren en la red. Llame al 888-703-6999 para pedir un Directorio de Proveedores de LIBERTY o use el sitio web.
Si acude a Proveedores fuera de la red, tendrá que pagar todo el costo, a menos que haya recibido la Aprobación Previa de LIBERTY o
haya tenido una emergencia o si necesitaba de Atención de Urgencia fuera de casa. Si usted es miembro nuevo de LIBERTY, o si
LIBERTY termina el contrato con su Proveedor, puede continuar viendo a su dentista actual en algunos casos. A esto se le llama
continuidad de la atención (consulte la página 10).
E. SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (consulte la página 7)
Cuando se une a LIBERTY, en la mayoría de los casos, tiene que elegir a un Proveedor de Atención Primaria a quien se le asignará.
Generalmente, es un Dentista General que proporciona atención básica y coordina la atención que usted necesita de otros Especialistas
dentales.
EXCEPCIÓN: Algunos planes de LIBERTY no requieren que elija y sea asignado a un Proveedor de Atención Primaria. En esos
planes, es posible acceder a los servicios de cualquier proveedor de atención primaria de la red que ha sido contratado. Consulte su
Lista de Beneficios para determinar si su plan requiere que elija y sea asignado a un Proveedor de Atención Primaria.
F. ASISTENCIA DE IDIOMAS Y COMUNICACIÓN (consulte la página 16)
Si el inglés no es su lengua materna, LIBERTY ofrece servicios de interpretación y traducción de ciertos materiales escritos en su
idioma preferido. Para solicitar servicios de idiomas, llame al 888-703-6999. Si tiene un idioma preferido, por favor infórmenos de sus
necesidades personales con el idioma llamando al 888-703-6999.
G. CÓMO OBTENER ATENCIÓN DENTAL CUANDO LA NECESITE
Primero llame a su Proveedor de Atención Primaria para recibir toda su atención, a menos que sea una emergencia.
Por lo general, necesita una derivación y una aprobación previa para recibir atención de un Proveedor que no es su Proveedor
de Atención Primaria. Consulte la siguiente sección.
La atención debe ser médicamente necesaria para su salud. Su dentista y LIBERTY siguen pautas y políticas para decidir si la
atención es médicamente necesaria. Si no está de acuerdo con LIBERTY acerca de si un servicio que desea es médicamente
necesario, puede presentar una Queja Formal o, en algunos casos, puede solicitar una Revisión Médica Independiente (consulte
la página 15).
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La atención debe ser un servicio cubierto por LIBERTY. A los servicios dentales cubiertos también se les llama "beneficios".
Para ver qué servicios cubre LIBERTY, consulte la Lista de Beneficios en el Apéndice I.
H. DERIVACIONES Y AUTORIZACIONES PREVIAS (consulte la página 7)
Debe obtener una derivación de su Proveedor de Atención Primaria y la pre-aprobación de LIBERTY para recibir servicios que serán
proporcionados por un Especialista o para recibir una segunda opinión o para ver a un dentista que no pertenece a la red de LIBERTY.
A la pre-aprobación también se le llama Autorización Previa.
Asegúrese de que su Proveedor de Atención Primaria le proporcione una derivación y obtenga la pre-aprobación si es
necesario.
Si no tiene una derivación y una pre-aprobación cuando se requieren, tendrá que pagar la totalidad del costo del servicio.
No necesita una derivación y pre-aprobación para ver a su Proveedor de Atención Primaria u obtener atención de emergencia o
Atención de Urgencia.
I. ATENCIÓN DE EMERGENCIA (consulte la página 8)
La Atención de Emergencia está cubierta en cualquier parte del mundo. Si se trata de una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital
más cercano. Es una emergencia si usted cree razonablemente que el no obtener atención inmediata podría poner su vida, o una parte del
cuerpo, en peligro. La Atención de Emergencia puede incluir el cuidado de una lesión, dolor intenso o una enfermedad dental grave
repentina. Acuda a su Proveedor de Atención Primaria para la atención de seguimiento. No regrese a la sala de emergencias para
recibir atención de seguimiento.
J. ATENCIÓN DE URGENCIA (consulte la página 8)
La Atención de Urgencia es la atención que necesita a la brevedad para evitar un problema de salud grave. La Atención de Urgencia está
cubierta en cualquier parte del mundo.
K. ATENCIÓN CUANDO ESTÁ FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DE LIBERTY (consulte la página 8)
Solo se cubre la Atención de Emergencia y la Atención de Urgencia fuera del Área de Servicio de LIBERTY.
L. COSTOS (consulte la "LISTA DE BENEFICIOS" en el Apéndice I y "Lo que usted paga" en la página 10)
La Prima es lo que usted paga a LIBERTY para mantener la cobertura.
Un Copago es la cantidad que usted debe pagar al Proveedor por un procedimiento cubierto específico.
Después de que usted paga sus Copagos, LIBERTY paga por el resto de cualquier servicio cubierto.
M. QUÉ HACER SI TIENE UNA QUEJA SOBRE SU PLAN DENTAL DE LIBERTY (consulte la página 15)
LIBERTY ofrece un proceso de resolución de Quejas Formales. Puede presentar una queja (también llamada apelación o queja formal)
ante LIBERTY por cualquier descontento que tenga con LIBERTY, sus Beneficios, una determinación de reclamo, una determinación
de beneficios o cobertura, su proveedor o cualquier aspecto de su plan de Beneficios dentales. Si no está de acuerdo con la decisión de
LIBERTY sobre su queja, puede obtener ayuda del Centro de Ayuda HMO del estado de California. En algunos casos, el Centro de
Ayuda HMO puede ayudarle a solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) o a presentar una queja. La IMR es una revisión de
su caso por médicos que no son parte de su plan de salud.
N. SEPARACIÓN FISCAL DE LA TOMA DE DECISIONES
Es política de LIBERTY que todas las decisiones de revisión clínicas realizadas por el personal o los contratistas se basen únicamente
en la idoneidad de la atención y los servicios y la existencia de cobertura. LIBERTY no recompensa ni incentiva a los revisores a emitir
denegaciones de cobertura o atención, ni proporciona incentivos que fomenten decisiones que den lugar a una infrautilización.
El personal de gestión de utilización de LIBERTY firma anualmente una certificación que indica que se tomaron decisiones de revisión
únicamente sobre la base de la idoneidad de la atención y los servicios y la existencia de cobertura.
II. DEFINICIONES DE TÉRMINOS ÚTILES CONTENIDOS EN ESTE
DOCUMENTO
Los siguientes términos se usan en esta Evidencia de Cobertura:
Autorización: La notificación de aprobación por parte de LIBERTY para que usted pueda proceder con el tratamiento solicitado.
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Beneficios: Servicios cubiertos por su plan dental de LIBERTY.
Plan de Beneficios: El producto dental de LIBERTY que ha adquirido para tener cobertura de servicios dentales.
Año de Beneficios: El año de la cobertura de su plan dental de LIBERTY.
Capitación: Los pre-pagos realizados por LIBERTY a un Dentista General Contratado para proporcionar servicios a los Miembros
asignados.
Cargos: Las cuotas solicitadas por servicios propuestos o servicios prestados.
Dentista Contratado: Un dentista con LIBERTY que ha firmado un contrato para proporcionar servicios a los Miembros de
conformidad con las reglas y regulaciones de LIBERTY.
Servicios Cubiertos: Los servicios que aparecen en este documento como un beneficio de este plan dental.
Copago: Cualquier cantidad cobrada al Miembro al momento de recibir los Servicios Cubiertos. Las cantidades de los Copagos fijos
están enumeradas en la Lista de Beneficios.
Expedientes Dentales: Se refiere a los archivos con fines de diagnostico, radiografías dentro y fuera de la boca, archivo por escrito del
tratamiento incluyendo, pero no limitado a las notas, anotaciones dentales, planes de tratamiento, informes de consulta u otro material
por escrito relacionado con el historial médico o dental, diagnóstico, condición, tratamiento o evaluación.
Dependiente: Cualquier Miembro de la familia del Suscriptor que está inscrito en LIBERTY Dental Plan.
Necesidad Dental o Dentalmente Necesario: Un Servicio Cubierto que cumple con las pautas del Plan de adecuación y razonabilidad
en virtud de una revisión clínica de la información presentada. La Necesidad Dental de los Servicios Cubiertos puede ser evaluada antes
o después de la prestación. El pago de los servicios se produce por los Servicios Cubiertos que el Plan considera Dentalmente
Necesarios.
Servicio Dental Disputado: Cualquier servicio que es objeto de una disputa presentada ya sea por el Miembro o el Proveedor.
Pareja Doméstica: Una persona que está en una relación comprometida para compartir la vida con el Miembro del Plan.
Atención de Emergencia/Servicio Dental de Emergencia: El Servicio y la Atención Dental de Emergencia incluyen (y están
cubiertos por LIBERTY Dental Plan) pruebas dentales, exámenes, evaluación por un Dentista o Especialista dental para determinar si
existe la condición dental de emergencia, y para proporcionar atención que sería reconocida conforme a los estándares de atención
reconocidos profesionalmente para aliviar los síntomas de emergencia en un consultorio dental. Las emergencias médicas no están
cubiertas por LIBERTY Dental Plan si los servicios se proporcionan en un hospital cubierto por un plan médico, o si LIBERTY Dental
Plan determina que los servicios no eran de naturaleza dental.
Afiliado: Ver la definición de "Miembro".
Exclusiones: Una declaración que describe uno o más servicios o situaciones en las que el Plan no proporciona cobertura para servicios
dentales.
Dentista General: Un dentista certificado que ofrece servicios dentales generales y que no se identifica como un Especialista.
Queja Formal: Cualquier expresión de insatisfacción, también conocida como queja. Consulte la sección de Quejas Formales de la
EOC para ver las reglas, regulaciones y procesos pertinentes.
Revisión Médica Independiente (IMR): Un programa de California donde ciertos servicios denegados pueden estar sujetos a una
revisión externa. Para Planes Individuales, la IMR solo está disponible para servicios médicos.
Plan Individual: Un plan de Beneficios dentales que brinda cobertura de una persona individual. Un cónyuge o Dependiente cubierto
también se pueden incluir en el mismo Plan Individual del Suscriptor.
Beneficios Dentro de la Red: Los Beneficios disponibles para usted cuando recibe servicios de un Proveedor Contratado.
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Miembro: Suscriptor o Dependientes elegibles que están inscritos en el Plan. También conocido como "Afiliado".
Proveedor No Participante: Un dentista que no tiene contrato para proporcionar servicios para LIBERTY.
Cobertura Fuera del Área: Beneficios proporcionados cuando está fuera del Área de Servicio del Plan, o lejos de su Proveedor de
Atención Primaria.
Atención de Urgencia Fuera del Área: Servicios de Urgencia que son necesarios cuando se encuentra fuera del Área de Servicio o
lejos de su Proveedor de Atención Primaria.
Grupo Dental Participante, Consultorio Dental, Proveedor: Una instalación dental y sus dentistas que están bajo contrato para
proporcionar servicios a los Miembros de LIBERTY, de conformidad con las reglas y regulaciones de LIBERTY.
Plan: LIBERTY Dental Plan of California, Inc.
Autorización Previa: Un documento presentado en su nombre solicitando una determinación y aprobación previa a la prestación de
servicios de tratamiento deseados para usted.
Prima: La cuota que se paga a LIBERTY para este Plan de beneficios.
Proveedor de Atención Primaria: Un dentista afiliado con el LIBERTY para proporcionar servicios a miembros cubiertos bajo el
Plan. El Dentista de Atención Primaria es responsable de proveedor o coordinar los servicios dentales necesarios.
Servicios Profesionales: Servicios dentales o procedimientos proporcionados por un dentista certificado o asistentes aprobados.
Proveedor: Un dentista contratado que proporciona servicios bajo contrato con el Plan.
Especialista: Un dentista que ha recibido capacitación avanzada en una de las especialidades dentales aprobadas por la Asociación
Dental Americana como una especialidad en odontología y que ejerce como especialista. Algunos ejemplos son endodoncista, cirujano
oral y maxilofacial, periodoncista y odontopediatra.
Suscriptor: Miembro, Afiliado o "usted" tienen el mismo significado en este documento.
Recargo: Una cantidad que se cobra, además de un copago indicado, por un servicio o función solicitados.
Proveedor Terminado: Un dentista que le prestaba servicios bajo contrato que ya no está asociado con el Plan.
Área de Servicio: Los condados de California donde LIBERTY ofrece cobertura.
Atención de Urgencia: Consulte "Atención de Emergencia".
Cargos Usuales: Cargo usual de un dentista por un servicio.
Usted: Se refiere a los Miembros individuales.
III. ACCESO A SERVICIOS - CONSULTAS CON UN DENTISTA
LIBERTY Dental Plan tiene contratos con Dentistas Generales y Especialistas para proporcionar servicios cubiertos por su Plan.
Póngase en contacto con nosotros gratuitamente llamando al (888) 703-6999, o por medio de nuestro sitio web,
www.LIBERTYdentalplan.com, para encontrar un dentista en su área. Todos los servicios y Beneficios descritos en esta publicación
están cubiertos solo si los proporciona un Proveedor de Atención Primaria o Especialista contratado. La única situación en la que puede
recibir atención fuera de la red es para Servicios Dentales de Emergencia como se describe en este documento bajo "Atención Dental de
Emergencia" o "Atención de Urgencia".
A. INSTALACIONES
LIBERTY pone a su disposición Proveedores de Atención Primaria (Dentistas Generales) y Especialistas en todo el estado de
California dentro de una distancia razonable de su hogar o lugar de trabajo. Póngase en contacto con LIBERTY gratuitamente llamando
al 888-703-6999, o por medio del sitio web www.LIBERTYdentalplan.com, para encontrar un dentista en su área.
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Nuestra meta es proporcionarle beneficios dentales apropiados, brindados por profesionales dentales altamente calificados, en un lugar
cómodo. Todos los dentistas contratados de LIBERTY Dental Plan que trabajan en sus propias oficinas han sido sometidos a un
procedimiento estricto de revisión, investigación y evaluaciones de consultorio. Además, cada dentista participante debe adherirse a las
pautas estrictas del contrato. Todos los dentistas pasan por un proceso de selección y revisión con regularidad. Realizamos un
programa de evaluación de la calidad, el cual incluye la administración continua del contrato para asegurar que los dentistas cumplan
con la educación continua, la accesibilidad a los miembros, el diagnóstico adecuado y la planificación del tratamiento. Su Dentista de
Atención Primaria le proporcionará toda la atención dental necesaria, incluyendo referencias a Especialistas si es necesario. Todos los
Afiliados deben tener un consultorio dental de atención primaria dentro en un radio de treinta (30) minutos o quince (15) millas de su
residencia o lugar de trabajo.
B. EDUCACIÓN DE SALUD DENTAL
Para obtener más información sobre mo usar sus Beneficios dentales, visite el sitio web www.LIBERTYdentalplan.com. El sitio
web contiene más información útil sobre salud dental y oral para ayudarlo a evaluar el riesgo de enfermedades dentales futuras, y sobre
las medidas de cuidados en el hogar </