LIBERTY Dental Plan of Nevada, Inc.  
Constancia de Cobertura del Plan Individual  
(
Incluye planes de beneficios pediátricos esenciales [EPB])  
Esta Evidencia de Cobertura (EOC) le brinda la siguiente información:  
•
•
•
•
Las ventajas de LIBERTY Dental Plan y cómo usted puede utilizar sus beneficios  
La evidencia de cobertura  
Cómo inscribirse en el plan dental individual LIBERTY  
Respuestas a sus preguntas frecuentes  
Un glosario de términos utilizados en esta EOC se proporciona al final de este documento.  
Esta EOC se relaciona con un plan de atención dental ofrecido a través de Individual Health Marketplace,  
administrado por Healthcare.gov, que está diseñado para ayudar a individuos calificados en planes de  
salud calificados, incluidos los planes de beneficios pediátricos esenciales (EPB). Una persona calificada  
puede inscribirse en este plan a través de Healthcare.gov. Healthcare.gov sigue las reglas de inscripción  
especificadas por el Gobierno Federal de EE. UU. y el Estado de Nevada. Estas reglas de inscripción  
pueden o no aplicarse si se inscribe en un plan de atención dental directamente con LIBERTY.  
Healthcare.gov y se puede acceder a todos los detalles en: http://www.healthcare.gov  
Esta EOC y su Listado de Beneficios anexo le informan sobre sus beneficios, derechos y obligaciones  
como miembro de LIBERTY. También le informan sobre las obligaciones de LIBERTY hacia usted.  
UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA  
PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE EXPEDIENTES MÉDICOS ESTÁ DISPONIBLE SI LA  
SOLICITA.  
Para cualquier pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY  
Dental Plan (866) 609-0417. LIBERTY Dental Plan of Nevada, Inc. ("LIBERTY" o el "Plan") ofrece un servicio  
de atención al cliente gratuito de lunes a viernes de 6:00 a. m. a 5:00 p. m. para ayudar a los miembros.  
Los miembros (también conocidos como "Suscriptores") también pueden iniciar sesión en nuestro sitio  
de Internet, www.libertydentalplan.com para ver la información del plan, el estado de una reclamación,  
imprimir tarjetas de identificación, buscar proveedores del plan y enviar una notificación por correo  
electrónico al Departamento de Servicios para Miembros.  
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Departamento de Comercio e Industria  
Estado de Nevada  
División de Seguros  
Números telefónicos para  
Clientes de Servicios de Salud  
La División de Seguros del Estado de Nevada ("División") ha establecido un servicio telefónico para recibir  
consultas y quejas de consumidores de atención médica en Nevada sobre planes de atención médica.  
El horario de oficina de la División es:  
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del Pacífico (PST)  
Números telefónicos locales de la División:  
Carson City (775) 687-0700  
Las Vegas  
(702) 486-4009  
La División también tiene un número telefónico gratuito para los consumidores que no residen en las  
áreas anteriores: (888) 872-3234  
Healthcare.gov  
Información de Contacto  
Healthcare.gov  
http://www.healthcare.gov/  
Teléfono: 1-800-318-2596  
TTY: 1-855-889-4325  
Las horas de Healthcare.gov son:  
De lunes a viernes, de 5:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del Pacífico (PST)  
Todas las preguntas sobre cualquier posible limitación sobre enfermedades preexistentes deben  
dirigirse al Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY:  
Dirección:  
LIBERTY Dental Plan of Nevada, Inc.  
385 S. Rainbow Blvd., Suite 200  
Las Vegas, NV 98118  
6
Teléfono: (866) 609-0417 (de lunes a viernes, de 6:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del Pacífico).  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
ÍNDICE  
SECCIÓN 1. ELEGIBILIDAD, INSCRIPCIÓN Y FECHA DE VIGENCIA ..................... 4  
SECCIÓN 2. CANCELACIÓN ............................................................................ 10  
SECCIÓN 3. CÓMO USAR ESTE PLAN ............................................................. 13  
SECCIÓN 4. SERVICIOS CUBIERTOS ................................................................ 14  
SECCIÓN 5. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LOS BENEFICIOS  
PEDIÁTRICOS ................................................................................................. 17  
SECCIÓN 6. DISPOSICIONES GENERALES........................................................ 30  
SECCIÓN 7. APELACIONES Y QUEJAS FORMALES ........................................... 33  
SECCIÓN 8. OTRAS DISPOSICIONES GENERALES............................................ 40  
SECCIÓN 9. GLOSARIO................................................................................... 41  
SECCIÓN 10. NOTIFICACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN .................................. 46  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 1. ELEGIBILIDAD, INSCRIPCIÓN Y FECHA DE VIGENCIA  
Los Suscriptores y Dependientes que cumplan los siguientes criterios son elegibles para recibir cobertura  
de esta EOC:  
1
.1 PERSONAS ELEGIBLES  
Suscriptor: Condiciones para inscribirse como suscriptor:  
•
•
•
Estar inscrito en un Plan de salud calificado a través de Healthcare.gov;  
Ser ciudadano de los Estados Unidos o estar legalmente presente en los Estados Unidos;  
No estar encarcelado (en prisión, no se aplica si está esperando la disposición de los  
cargos); y  
•
Debe vivir o trabajar en el Área de Servicio.  
Dependiente: Condiciones para inscribirse como dependiente, una persona debe ser uno de los  
siguientes:  
•
Un cónyuge legal del suscriptor o un cónyuge legal para quien un tribunal haya ordenado  
cobertura.  
•
Un compañero doméstico del suscriptor que cumple con todos los criterios establecidos  
por el Estado de Nevada. “Compañero doméstico” significa una persona de 18 años de  
edad como mínimo que ha inscrito una sociedad doméstica con el suscriptor ante la  
Secretaría del Estado de Nevada conforme a las leyes del Estado de Nevada.  
•
•
Cualquier hijo dependiente soltero (incluyendo un hijo adoptado) que tenga hasta la edad  
límite de 26 años.  
Cualquier hijo soltero, menor de 26 años, que sea estudiante de tiempo completo en una  
institución educativa acreditada que sea elegible para el pago de beneficios bajo el  
programa de Administración de Veteranos y que dependa económicamente del  
Suscriptor. Cada semestre se debe presentar a LIBERTY un comprobante del estado de  
estudiante de tiempo completo.  
•
Cualquier hijo soltero, menor de 26 años, que se encuentre en una misión religiosa y que  
dependa económicamente del suscriptor. La organización religiosa debe presentar una  
carta a LIBERTY donde conste que el dependiente se encuentra en una misión religiosa.  
Se debe presentar un comprobante a LIBERTY, al menos dos veces al año, que indique la  
continuación de la misión religiosa.  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
Cualquier hijo soltero que sea incapaz de un empleo autosustentable debido a una  
discapacidad mental o física, que depende principalmente del Suscriptor para su  
mantenimiento económico y la manutención, que era un Dependiente inscrito en este  
EOC antes de llegar a la edad límite. El suscriptor debe presentar a LIBERTY un  
comprobante de discapacidad y dependencia dentro de treinta y un (31) días a partir de  
la fecha en que el hijo haya llegado al límite de edad.  
LIBERTY requiere prueba de discapacidad o minusvalía al momento de la inscripción y puede requerir  
prueba de incapacidad continua y dependencia, pero no más de una vez al año después de los dos (2)  
primeros años posteriores a que el niño cumpla la edad límite. La determinación de LIBERTY respecto a  
la elegibilidad es definitiva.  
Se debe entregar a LIBERTY la prueba de cualquier orden judicial necesaria para comprobar la  
elegibilidad.  
1
.2 PERSONAS NO ELEGIBLES  
Entre los dependientes elegibles, no se incluyen las siguientes personas:  
•
•
•
Niños bajo tutela temporal.  
Niños enviados al hogar del suscriptor, pero sin ánimo de adoptarlo.  
Un nieto que no sea:  
o El nieto que haya sido adoptado por los abuelos y/o que se lo haya enviado al  
hogar de los abuelos con ánimo de adoptarlo; o  
o Solo durante los primeros treinta y un (31) días después del nacimiento, un  
nieto que también es hijo de un Dependiente como se define en la Sección 1.1  
de este EOC.  
•
Cualquier otra persona no definida en la Sección 1.1.  
1
.3 CAMBIOS EN EL ESTADO DE ELEGIBILIDAD  
Es responsabilidad del Suscriptor notificar a Healthcare.gov tan pronto como sea posible, pero en la  
mayoría de los casos dentro de los sesenta (60) días posteriores a cualquier cambio de vida y/o ingresos,  
lo que puede afectar el estado de elegibilidad. Para obtener instrucciones sobre cómo informar un  
cambio de vida a Healthcare.gov, puede comunicarse con el centro de llamadas de Healthcare.gov al 1-  
8
00-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325) o usar el siguiente enlace para obtener información adicional:  
https://www.healthcare.gov/how-do-i-report-life-changes-to-the-marketplace/  
Los cambios en la vida pueden incluir:  
•
Alcanzar la edad límite.  
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•
•
•
•
Fallecimiento.  
Divorcio.  
Matrimonio.  
La finalización de una sociedad doméstica que califica para recibir cobertura bajo la  
Declaración de Sociedad Doméstica de LIBERTY.  
•
•
•
Ganar o perder un dependiente.  
Tener un hijo, adoptar un niño o colocar a un niño para adopción.  
Obtener cobertura de salud a través de un trabajo o un programa como Medicare o  
Medicaid; o  
•
Cambio en la residencia o trabajo fuera del área de servicio.  
Si el suscriptor no presenta la notificación correspondiente, lo cual hubiera resultado en la cancelación  
de cobertura, LIBERTY tendrá el derecho de cancelar la cobertura retroactivamente.  
1
.4 ESTÁNDARES DE ELEGIBILIDAD ESPECIAL Y PROCESO PARA INDÍGENAS AMERICANOS  
Si es un indígena estadounidense o nativo de Alaska verificado, se le permite cambiar la selección de su  
plan un máximo de una vez cada 30 días. Healthcare.gov contrastará su estado tribal con las fuentes de  
datos federales disponibles o una lista de miembros de la tribu de un representante autorizado de su  
tribu federalmente reconocida, si se proporciona. Si Healthcare.gov no puede verificar su estado como  
miembro de la tribu, se le puede solicitar que presente otra prueba de estado tribal. Tenga en cuenta  
que si cambia la selección de su plan, todos los acumuladores de su plan, tales como los deducibles y los  
máximos de bolsillo, se restablecerán según el nuevo plan.  
1
.5 INSCRIPCIÓN  
La inscripción es el proceso a través del cual un Suscriptor completa los documentos de inscripción de  
LIBERTY para sí mismo y para cualquier Dependiente elegible, la aceptación de LIBERTY para la membresía  
del Suscriptor y cualquier pago puntual de un Dependiente de las primas del Plan aplicables.  
LIBERTY puede denegar la membresía o revocar la membresía a cualquier persona que:  
•
•
•
•
Viole o haya violado cualquier disposición de una EOC de LIBERTY.  
Falsee o no divulgue un hecho importante que afectaría la cobertura de este Plan.  
No obedezca las reglas de LIBERTY; o  
No pague una prima.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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1
.6 INSCRIPCIÓN A TRAVÉS DE Healthcare.gov  
El suscriptor debe inscribirse en este plan a través de Healthcare.gov de acuerdo con las reglas de  
inscripción especificadas por el gobierno federal y el estado de Nevada. Algunas disposiciones de las  
reglas y procedimientos de inscripción de Healthcare.gov están incluidas en este EOC; sin embargo, para  
obtener más detalles, acceda a Healthcare.gov en http://www.healthcare.gov. Las solicitudes de  
inscripción se pueden enviar a Healthcare.gov a través del portal web, por teléfono con el Centro de  
atención al cliente de Healthcare.gov, o mediante una solicitud en papel enviada por correo.  
Elegibilidad para el pago avanzado del crédito fiscal de prima  
Una característica clave de la Ley de Cuidado Asequible es la introducción de Crédito Fiscal para Pago  
Adelantado de Prima (APTC). Estos son pagos realizados en su nombre por el gobierno federal  
directamente a su compañía de seguros, disminuyendo así su pago mensual de la prima. Cabe señalar  
que tendrá que conciliar estos créditos cuando presente sus impuestos al IRS al final del año.  
Generalmente es elegible para el APTC si:  
•
•
Inscríbase en este plan a través de HealthCare.gov;  
Espere tener un ingreso familiar por debajo del 400 % del Nivel Federal de Pobreza (FPL)  
durante el año del plan;  
•
•
No son elegibles para Medicare Parte A, Medicaid u otra cobertura esencial mínima; y  
Declara que para el año del plan:  
o Presentará una declaración de impuestos;  
o Presentará una declaración conjunta de impuestos (solo se aplica si está casado);  
o Ningún otro contribuyente podrá reclamarlo como dependiente de impuestos; y  
o Usted reclamará una deducción por exención personal en su declaración de  
impuestos para los miembros de su familia, incluidos usted y su cónyuge.  
Monto del Crédito Fiscal para Pago Adelantado de Prima (APTC)  
Cuando se inscriba en este Plan a través de HealthCare.gov, HealthCare.gov calculará automáticamente  
la cantidad de APTC que debe recibir. Además, el IRS publicará una guía para calcular el monto del APTC  
cuando concilie sus impuestos al final del año.  
Resolución de inconsistencia de datos  
Para una persona que solicita elegibilidad para inscribirse en un plan a través de Healthcare.gov, para  
quien Healthcare.gov recibe información sobre la aplicación que es inconsistente, Healthcare.gov:  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
•
Hará un esfuerzo razonable para identificar y abordar las causas de tal inconsistencia,  
incluso a través de errores tipográficos u otros errores administrativos.  
Proporcionará al individuo un período de 30 días a partir de la fecha en que se envía el  
aviso descrito en esta sección a la persona para presentar evidencia documental  
satisfactoria para respaldar la solicitud del individuo o resolver la incoherencia; y  
•
Si, después del período de 30 días descrito en esta sección, Healthcare.gov no ha recibido  
evidencia documental satisfactoria, Healthcare.gov notificará al individuo sobre su  
denegación de elegibilidad.  
Healthcare.gov notificará a una persona que desee inscribirse en un plan ofrecido a través de  
Healthcare.gov sobre la determinación de Healthcare.gov ya sea que la persona sea elegible y sea su  
derecho a apelar la determinación o no. Para obtener instrucciones sobre cómo presentar una apelación  
a través de Healthcare.gov, utilice el siguiente enlace: https://www.healthcare.gov/can-i-appeal-a-  
marketplace-decision.  
1
.7 FECHA EFECTIVA DE COBERTURA  
Fechas de vigencia para las determinaciones de elegibilidad si el suscriptor se inscribe a través de  
Healthcare.gov  
Healthcare.gov establecerá las fechas de vigencia de su cobertura dependiendo de cuándo se inscriba:  
•
•
Período anual de inscripción abierta. El período anual de inscripción abierta para los años  
del plan que comiencen en el 1 de enero de 2018 o después comienza el 1 de noviembre  
y se extiende hasta el 15 de diciembre del año calendario anterior. Durante ese período,  
generalmente, si selecciona un plan, envía su solicitud con éxito y hace el pago a LIBERTY  
Dental Plan el 15 de diciembre o antes, la fecha de vigencia de su cobertura será el 1 de  
enero siguiente.  
Período de Inscripción Especial. Fuera de los períodos anuales de inscripción abierta, es  
posible que encuentre un evento de vida que lo haga elegible por primera vez para otro  
plan, no elegible para su plan actual o que le permita agregar o eliminar de la cobertura  
a un miembro de su hogar. Estos eventos de la vida dan lugar a un período de inscripción  
especial, en el que se le permite cambiar la selección de su plan. Puede tener hasta 60  
días a partir de la fecha de un evento desencadenante para completar una selección de  
plan. La "selección del plan" incluye seleccionar un plan y proporcionar la documentación  
requerida, si corresponde, a Healthcare.gov. Ciertas situaciones de inscripción especial  
pueden resultar en una redeterminación de elegibilidad de mitad de año que varía del  
período de inscripción abierta anterior. Comuníquese con Healthcare.gov para obtener  
detalles completos, una lista de los eventos que desencadenan un período de inscripción  
especial y las fechas de vigencia de la cobertura relacionadas.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
1
.8 DERECHO A DENEGAR MEMBRESÍA  
LIBERTY puede denegar o cancelar la membresía a cualquier persona que:  
•
•
•
Viole o haya violado cualquier disposición de una EOC de LIBERTY.  
Falsee o no divulgue un hecho importante que afectaría la cobertura de este Plan.  
No obedezca las reglas de LIBERTY.  
1
.9 PAGO DE PRIMAS  
Deberá pagar todas las primas aplicables directamente a LIBERTY a su vencimiento. Las primas deben  
ser recibidas por LIBERTY antes del 1 de cada mes por cada mes que esté asegurado por LIBERTY. Si tiene  
preguntas sobre el monto, el método y la frecuencia de los pagos de las primas, debe comunicarse con  
LIBERTY.  
Los pagos de la prima deben hacerse a nombre de LIBERTY Dental Plan of Nevada, Inc. y enviarse por  
correo a:  
6
385 S. Rainbow Blvd., Suite 200  
Las Vegas, NV 89118  
1
.10 REEMBOLSOS  
No se otorgan reembolsos prorrateados por cancelar la cobertura a mediados de mes, y toda la  
cobertura comienza a principios de mes de acuerdo con las políticas y pautas descritas en este  
documento. Todas las primas se pagan antes del mes de cobertura, y una vez pagadas, no son  
reembolsables. La única excepción a esta regla es si el Suscriptor cancela la cobertura antes de la fecha  
de vigencia de la cobertura. Cualquier pago reembolsable por cobertura cancelada se le reembolsará  
después del mes de la cancelación.  
1
.8 RENOVACIÓN  
Esta cobertura de EOC y Plan es renovable, sujeta a todos los términos y condiciones de esta EOC.  
LIBERTY puede cambiar los beneficios del Plan y las primas aplicables con al menos 60 días de aviso por  
escrito al Suscriptor. Los planes adquiridos a través de Healthcare.gov están sujetos a los términos de  
renovación de Healthcare.gov según lo establecido en sus materiales de inscripción o publicados en su  
sitio web.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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SECCIÓN 2. CANCELACIÓN  
2
.1 CANCELACIÓN POR PARTE DE LIBERTY  
LIBERTY puede cancelar la cobertura de este Plan en las fechas indicadas debido a uno o más de los  
siguientes motivos:  
•
•
No mantener los requisitos de elegibilidad según se establecen en la Sección 1.  
Falta de pago por parte del Suscriptor. El pago vence el primer día de cada mes en que  
tenga cobertura de LIBERTY. LIBERTY notificará los pagos atrasados. LIBERTY notificará los  
pagos atrasados. La membresía del suscriptor se cancelará el primer día después del  
período de gracia, si el pago no ha sido recibido por LIBERTY.  
o Hay un período de gracia de 90 días para que LIBERTY reciba el pago de una  
persona elegible para recibir APTC.  
o Hay un período de gracia de 30 días para que LIBERTY reciba el pago de una  
persona no elegible para recibir APTC.  
•
•
•
Con treinta (30) días de aviso por escrito si usted o sus dependientes permiten que su  
tarjeta de identificación de LIBERTY sea utilizada por cualquier otra persona o si usted o  
sus dependientes usan la tarjeta de otra persona. Usted será responsable legalmente ante  
LIBERTY de todos los costos incurridos como resultado del uso indebido de la tarjeta de  
membresía de LIBERTY.  
Si la información proporcionada a LIBERTY en su Formulario de inscripción es fraudulenta  
o contiene declaraciones falsas intencionadas, LIBERTY tiene el derecho de declarar la  
cobertura bajo el Plan nula a partir de la Fecha de entrada en vigencia original de la  
cobertura si el descubrimiento se realiza dentro de dos (2) años del documento recibido  
por LIBERTY.  
Cuando usted o sus dependientes se mudan de la residencia principal fuera del Área de  
servicio y/o ya no tienen un lugar de trabajo dentro del Área de servicio. Debe notificar a  
LIBERTY y Healthcare.gov dentro de los treinta y un (31) días posteriores al cambio.  
LIBERTY solicitará un comprobante del cambio de residencia o del lugar de trabajo.  
2
.2 CANCELACIÓN POR PARTE DEL SUSCRIPTOR  
Usted tiene derecho a cancelar su cobertura conforme al Plan mediante notificación a Healthcare.gov o  
directamente a LIBERTY. Para propósitos de esta sección, el aviso razonable o apropiado se define como  
catorce (14) días a partir de la fecha efectiva de terminación solicitada. La notificación de cancelación  
debe ser informada a LIBERTY por Healthcare.gov o por el Suscriptor para que se produzca la finalización.  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
2
.3 REINCORPORACIÓN  
LIBERTY puede restituir a discreción propia cualquier cobertura que se haya cancelado de cualquier  
manera. La cobertura adquirida a través de Healthcare.gov puede tener términos y condiciones  
adicionales relacionados con la reincorporación según lo establecido en los materiales de inscripción o  
en el sitio web.  
2
.4 CANCELACIÓN POR PARTE DE Healthcare.gov  
Durante el transcurso del año del plan de beneficios, es posible que Healthcare.gov deba cancelar la  
cobertura del Suscriptor en el Plan. Los siguientes eventos pueden desencadenar una cancelación:  
•
•
•
Terminación voluntaria: el suscriptor notifica a Healthcare.gov que el Suscriptor desea  
finalizar la cobertura.  
Pérdida de elegibilidad: el suscriptor ya no es elegible para cobertura a través de  
Healthcare.gov;  
Falta de pago: el suscriptor no paga las primas dentro de los plazos apropiados y se han  
agotado los siguientes períodos de gracia:  
o Para una persona elegible para recibir APTC, el período de gracia de 3 meses  
proporcionado por Healthcare.gov se ha agotado; y  
o Para las personas que no son elegibles para recibir APTC, el período de gracia de  
3
0 días se ha agotado;  
•
•
Rescisión: LIBERTAD anula su cobertura;  
Retiro de producto o descertificación: LIBERTY retira el plan y termina o es descertificado  
por Healthcare.gov; o  
•
Cambia de un plan a otro durante un período anual de inscripción abierta o período de  
inscripción especial.  
En el caso de cancelación voluntaria por parte del Suscriptor, el último día de cobertura es:  
•
•
•
La fecha de finalización especificada por el Suscriptor, si el Suscriptor proporciona un  
aviso razonable.  
Catorce días después de que el Suscriptor solicite la cancelación, si el Suscriptor no  
proporciona un aviso razonable.  
En una fecha determinada por LIBERTY, si LIBERTY puede completar la rescisión en menos  
de catorce días y el Suscriptor solicita una fecha de vencimiento anticipada.  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
Si el afiliado es nuevamente elegible para Medicaid, Medicare o CHIP, el último día de  
cobertura es el día antes de que comience dicha cobertura.  
En el caso de cancelación por falta de pago, la cobertura termina:  
•
•
Para las personas que son elegibles para el APTC, el último día del mes para el cual se  
recibió el pago de la prima en su totalidad durante el período de gracia de no pago, pero  
no antes del último día del primer mes de ese período de gracia.  
Para las personas que no son elegibles para el APTC, en el último día del mes para el cual  
se recibió el pago de la prima en su totalidad.  
En caso de cancelación debido a que el Suscriptor cambia de un Plan a otro durante un período de  
inscripción abierta anual o un período de inscripción especial, el último día de cobertura en el Plan es el  
día anterior a la fecha de vigencia de la cobertura en su nuevo plan.  
2
.5 EFECTOS DE LA CANCELACIÓN  
LIBERTY no pagará los beneficios conforme a este Plan por los servicios prestados después de la  
cancelación de la cobertura de un miembro bajo este plan. Usted será responsable de pagar todos los  
servicios y suministros incurridos después de la fecha efectiva de cancelación de esta EOC.  
En algunos casos, un procedimiento individual que se inició durante la cobertura y para el cual el pago  
de la prima fue recibido por LIBERTY, y para el cual el pago ha sido realizado por LIBERTY o el Suscriptor,  
puede ser completado por el proveedor que comenzó el procedimiento después de la fecha de  
cancelación. Esto no está disponible si fue cancelado debido a fraude o por no seguir las reglas del plan  
dental LIBERTY.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 3. CÓMO USAR ESTE PLAN  
LIBERTY le ofrece varias opciones en cuanto a centros de atención donde puede recibir su atención  
dental. Debe recibir cuidado de uno de nuestros proveedores de planes de atención primaria  
contratados. Cuando reciba su atención de un dentista contratado como Proveedor del plan, sus costos  
estarán limitados por los costos identificados en el Programa de beneficios. Tampoco necesitará entregar  
formularios de reclamaciones cuando reciba atención de un Proveedor del Plan. Si usted desea recibir  
los beneficios dentro de la red de atención prestados por un Especialista, su Proveedor del Plan debe  
iniciar el proceso de derivación con LIBERTY. LIBERTY lo derivará a un especialista que es un proveedor  
de especialidad participante para los servicios de especialidad aprobados.  
Usted y sus dependientes pueden elegir un proveedor del plan de atención primaria contratado de una  
red de consultorios dentales privados. Puede obtener una lista de Proveedores a través del Plan  
3
.1 DERIVACIÓN A UN ESPECIALISTA  
En caso de que necesite ser visto por un Especialista, LIBERTY Dental Plan requiere Autorización Previa  
del beneficio. Su Dentista de Atención Primaria es responsable de obtener autorización por usted para  
que pueda recibir atención especializada.  
La solicitud de Autorización Previa se procesará dentro de los siguientes cinco (5) días hábiles a partir de  
la recepción de la solicitud, a menos que sea urgente. Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita  
servicios de emergencia o urgencia.  
Si se niega su autorización previa de derivación a un especialista, o no está satisfecho con la autorización  
previa, tiene el derecho de presentar una queja formal. Consulte la sección de la EOC "PROCEDIMIENTOS  
DE QUEJAS FORMALES", más adelante.  
Si su Dentista de Atención Primaria tiene dificultad para localizar un Especialista en su área, comuníquese  
con Servicios para Miembros de LIBERTY para recibir ayuda con la localización de un Especialista.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 4. SERVICIOS CUBIERTOS  
Los servicios cubiertos bajo este Plan se indican en esta sección. Solo se considerarán servicios cubiertos  
los servicios y suministros que cumplan con la definición “Dentalmente Necesario” de LIBERTY y que  
hayan sido identificados como Servicios Cubiertos en el Listado de Beneficios. El Listado de Beneficios  
muestra los Copagos y los límites de beneficios correspondientes a los Servicios Cubiertos.  
4
.1 BENEFICIOS DISPONIBLES  
Se ofrecen al Miembro los servicios dentales relacionados con la salud dental del Miembro, según se  
identifican en el Listado de Beneficios y que sean Dentalmente Necesarios, sujeto a las exclusiones  
indicadas en el presente documento. Los beneficios dentro de la red deben obtenerse de Proveedores  
del Plan. Puede obtener una lista de Proveedores del Plan que aceptan nuevos pacientes está disponible  
en línea. El Listado de Beneficios contiene los copagos del miembro que deben pagarse a los Proveedores  
del Plan al momento de recibir el servicio.  
4
.2 PAGOS DE RECLAMACIONES  
Los Proveedores del Plan reciben como pago una cantidad acordada entre el Plan y el Proveedor del  
Plan, además del copago necesario a cargo del Miembro, según se indica en el Listado de Beneficios.  
No se hará pago alguno conforme a esta EOC respecto a cualquier reclamación, incluyendo adiciones o  
correcciones a una reclamación que se haya presentado y que no se haya entregado a LIBERTY dentro  
de los doce (12) meses posteriores a la fecha de prestación de los Servicios Cubiertos.  
Las denegaciones de reclamaciones pueden presentarse según se describe en esta EOC.  
4
.3 RESPONSABILIDAD DE PAGOS  
Usted es responsable de las Primas y Copagos listados para cualquiera de los servicios cubiertos sujetos  
a las limitaciones y Exclusiones de su plan.  
Usted puede ser responsable de otros Cargos por servicios no cubiertos u opcionales, como se describe  
en esta Evidencia de Cobertura. Para los servicios no cubiertos, usted será responsable de la tarifa  
habitual del dentista. Hable de los Cargos por servicios no cubiertos u opcionales directamente con su  
Proveedor.  
IMPORTANTE: Antes de que le proporcionen servicios no cubiertos, su Dentista Contratado debe  
proporcionarle un plan de tratamiento que incluya cada servicio previsto y el costo estimado. Para evitar  
malentendidos financieros, quizás desee obtener una divulgación escrita de todos los servicios  
propuestos o recibidos, ya sea que estén cubiertos o no.  
A menos que haya sido aprobado previamente por LIBERTY, si tiene servicios de un dentista o centro no  
contratado, usted es responsable de la tarifa habitual de ese dentista. Si se requería una Autorización  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
Previa y usted no obtuvo la Autorización Previa del tratamiento, usted es responsable de la tarifa habitual  
del proveedor. Los Servicios de Emergencia pueden estar disponibles fuera de la red o sin Autorización  
Previa en algunas situaciones (consulte la sección "Atención Dental de Emergencia" abajo).  
Usted puede ser responsable por cargos adicionales de cheques devueltos o rechazados, pagos con  
tarjetas de crédito canceladas, cargos por citas canceladas o perdidas, u otro cargo administrativo, como  
los cargos de financiamiento a empresas externas de pagos, según lo acordado mutuamente entre usted  
y su proveedor de conformidad con los acuerdos comerciales y divulgaciones de LIBERTY o el proveedor  
tratante o cualquier tercera compañía financiera.  
En ningún caso usted será responsable de los montos adeudados a un Proveedor contratado por  
LIBERTY.  
4
.4 SERVICIOS DE EMERGENCIA  
En caso de emergencias fuera del área de servicio de LIBERTY, el Miembro debe comunicarse con LIBERTY  
al teléfono (866) 609-0417. LIBERTY lo dirigirá a un Proveedor del Plan disponible, si es posible. Si no hay  
un Proveedor del Plan en un radio de cincuenta (50) millas, usted puede buscar tratamiento de cualquier  
dentista fuera de la red. En dicho caso, el Plan le reembolsará el costo de los servicios de emergencia  
calificados que reciba de un proveedor fuera de la red, hasta un máximo de setenta y cinco dólares ($75),  
menos los copagos correspondientes a cargo del miembro según los Beneficios dentro de la red.  
LIBERTY proporciona cobertura para servicios dentales de emergencia solo si éstos se requieren para  
aliviar el dolor o sangrado grave, o si un afiliado cree razonablemente que la condición, si no es  
diagnosticada o tratada, puede derivar a una discapacidad, disfunción o la muerte.  
Los servicios y la atención dentales de emergencia calificados comprenden pruebas, exámenes,  
evaluación por parte de un dentista o especialista dental para determinar si existe una afección dental  
de emergencia y para brindar la atención que respondería a las normas de atención reconocidas  
profesionalmente para aliviar cualquier síntoma de emergencia en un consultorio dental. Debe regresar  
a su proveedor del plan de atención primaria para cualquier atención continua necesaria después de los  
servicios de emergencia recibidos.  
4
.5 SEGUNDAS OPINIONES  
Usted puede pedir una segunda opinión cuando sea indicado, sin costo a usted, simplemente  
comuníquese directamente con Servicios para Miembros llamando al número gratuito (866) 609-0417 o  
por correo a: LIBERTY Dental Plan of Nevada, 6385 S. Rainbow Blvd. Suite 200, Las Vegas, NV, 89118. Su  
dentista de atención primaria también puede solicitar una segunda opinión dental en su nombre al  
presentar un formulario de derivación de especialidad estándar o de ortodoncia, junto con las  
radiografías correspondientes. Todas las solicitudes para una segunda opinión son aprobadas por  
LIBERTY Dental Plan dentro de las siguientes 72 horas a partir de la recepción de tal solicitud. En cuanto  
sea aprobada, LIBERTY Dental Plan hará los arreglos necesarios para la segunda opinión dental y le  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
informará a su dentista tratante de sus preocupaciones. Luego se le avisará de las coordinaciones para  
que pueda programar una cita. Si lo solicita, usted puede obtener una copia de la descripción de la póliza  
sobre segundas opiniones dentales de LIBERTY Dental Plan.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 5. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LOS BENEFICIOS PEDIÁTRICOS  
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.1 BENEFICIOS PEDIÁTRICOS  
La siguiente es una lista de beneficios pediátricos esenciales cubiertos por este plan. Para obtener una  
lista de los copagos que se aplican, consulte el Programa de beneficios.  
Servicios de diagnóstico  
D0120 Evaluación oral periódica  
D0145 Evaluación oral para menores de 3 años  
D0150 Evaluación oral completa  
D0140 Evaluación oral limitada  
D0160 Evaluación oral, centrada en un problema  
D0170 Re-evaluación, limitada, centrada en un problema  
D0171 Reevaluación, consulta postoperatoria  
D0210 Serie completa de radiografías, intraorales  
D0220 Primera radiografía intraoral, periapical  
D0230 Cada radiografía adicional intraoral, periapical  
D0240 Radiografía intraoral, oclusal  
D0270 Radiografía sencilla de aleta de mordida  
D0272 Aletas de mordida, dos radiografías  
D0273 Aletas de mordida, tres radiografías  
D0274 Aletas de mordida, cuatro radiografías  
D0277 Aletas de mordida verticales, 7 a 8 radiografías  
D0322 Estudio tomográfico  
D0330 Radiografía panorámica  
D0340 Radiografía cefalométrica 2D, medición y análisis  
D0350 Imágenes fotográficas orales/faciales en 2D, intraorales/extraorales  
D0351 Imágenes fotográficas en 3D  
D0415 Recolección de microorganismos para cultivo  
D0416 Cultivo viral  
D0460 Pruebas de vitalidad pulpar  
D0470 Moldes de diagnóstico  
D0486 Adhesión de muestra citológica transepitelial, preparación, informe escrito  
D0502 Otros procedimientos de patología oral, según informe  
D0601 Evaluación y documentación del riesgo de caries, riesgo bajo  
D0602 Evaluación y documentación del riesgo de caries, riesgo moderado  
D0603 Evaluación y documentación del riesgo de caries, riesgo alto  
Servicios preventivos  
D1110 Profilaxis, adulto  
D1120 Profilaxis, niño  
D1206 Aplicación tópica de capa de flúor  
D1208 Aplicación tópica de capa de flúor, excluyendo el barniz  
D1310 Orientación nutricional para control de enfermedad dental  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
D1330 Instrucciones de higiene bucal  
D1351 Sellante, por diente  
D1352 Restauración temporal de resina, diente permanente  
D1353 Sellante, por diente  
D1510 Espaciador, fijo, unilateral  
D1515 Espaciador, fijo, bilateral  
D1520 Espaciador, removible, unilateral  
D1525 Espaciador, removible, bilateral  
D1550 Recementación o reunión del mantenedor de espacio  
D1555 Retiro de un espaciador fijo  
D1575 Mantenedor de espacio tipo zapata distal, fijo, unilateral  
Servicios de restauración básicos  
D2140 Amalgama, una superficie, dientes primarios o permanentes  
D2150 Amalgama, dos superficies, dientes primarios o permanentes  
D2160 Amalgama, tres superficies, dientes primarios o permanentes  
D2161 Amalgama, cuatro o más superficies, dientes primarios o permanentes  
D2330 Resina compuesta, una superficie, anteriores  
D2331 Resina compuesta, dos superficies, anteriores  
D2332 Resina compuesta, tres superficies, anteriores  
D2335 Resina compuesta, cuatro o más superficies, incluye el ángulo incisivo  
D2390 Corona de resina compuesta, anterior  
D2391 Resina compuesta, una superficie, posteriores  
D2392 Resina compuesta, dos superficies, posteriores  
D2393 Resina compuesta, tres superficies, posteriores  
D2394 Resina compuesta, cuatro o más superficies, posteriores  
Servicios principales de restauración  
D2712 Corona ¾, resina compuesta (indirecta)  
D2721 Corona, resina con metal base predominante  
D2740 Corona, porcelana/cerámica  
D2751 Corona, porcelana fundida con metal base predominantemente  
D2781 Corona, ¾ metal base predominante fundido  
D2791 Corona completa, metal base predominante fundido  
D2910 Recementación o reunión de incrustaciones inlay, onlay, carilla o cobertura parcial  
D2915 Recementación o reunión de poste y espiga fabricados/prefabricados indirectamente  
D2920 Recementación o reunión de corona  
D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente primario  
D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente  
D2932 Corona prefabricada de resina  
D2933 Corona prefabricada en acero inoxidable con ventana de resina  
D2940 Restauración protectora  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
D2950 Perno, incluyendo cualquier espiga cuando es necesario  
D2951 Retención de espigas, por diente, sumado a la restauración  
D2952 Poste y perno sumado a la corona, fabricado indirectamente  
D2953 Cada fabricación indirecta adicional posterior, mismo diente  
D2954 Poste y corona prefabricados sumados a la corona  
D2955 Posterior a la extracción  
D2957 Cada poste prefabricado adicional, mismo diente  
D2960 Carilla vestibular (resina laminada), in situ  
D2961 Carilla vestibular (resina laminada), laboratorio  
D2962 Carilla vestibular (porcelana laminada), laboratorio  
D2975 Casquete  
D2980 Reparación de corona necesaria por fallo de material de restauración  
Servicios endodónticos  
D3110 Recubrimiento pulpar, directo (excluyendo la restauración final)  
D3120 Recubrimiento pulpar, directo (excluyendo la restauración final)  
D3220 Pulpotomía terapéutica (excluyendo la restauración final)  
D3222 Pulpotomía parcial, apexogénesis, diente permanente, raíz incompleta  
D3230 Terapia pulpar, diente anterior, primario (no incluye la restauración final)  
D3240 Terapia pulpar, diente posterior, primario (no incluye la restauración final)  
D3310 Terapia endodóntica, diente anterior (no incluye la restauración final)  
D3320 Terapia endodóntica, diente anterior (no incluye la restauración final)  
D3330 Terapia endodóntica, molar (no incluye la restauración final)  
D3331 Tratamiento de obstrucción de conducto, acceso no quirúrgico  
D3332 Terapia endodóntica incompleta, inoperable, no restaurable, diente fracturado  
D3351 Recalcificación/apexificación, visita inicial  
D3352 Apexificación/recalcificación, reemplazo del medicamento provisional  
D3353 Recalcificación/apexificación, visita final  
D3410 Apicectomía, anterior  
D3421 Apicectomía, premolar (primera raíz)  
D3425 Apicoectomía, molar (primera raíz)  
D3426 Apicoectomía (cada raíz adicional)  
D3427 Cirugía periradicular sin apicectomía  
D3430 Relleno retrógrado, por raíz  
D3450 Amputación de raíz, por raíz  
D3460 Implante endoóseo endodóntico  
D3920 Hemisección, no incluye terapia de conducto radicular  
D3950 Preparación del conducto y ajuste de la clavija o poste preformado  
Servicios periodontales  
D4210 Gingivectomía o gingivoplastia, cuatro o más dientes por cuadrante  
D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, de uno a tres dientes por cuadrante  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
D4230 Cirugía ósea, cuatro o más dientes por cuadrante  
D4231 Cirugía ósea, de uno a tres dientes por cuadrante  
D4240 Procedimiento de colgajo gingival, cuatro o más dientes por cuadrante  
D4241 Procedimiento de colgajo gingival, de uno a tres dientes por cuadrante  
D4249 Alargamiento quirúrgico de la corona, tejido duro  
D4260 Cirugía ósea, cuatro o más dientes por cuadrante  
D4261 Cirugía ósea, de uno a tres dientes por cuadrante  
D4263 Injerto óseo de reposición, se retuvo el diente natural, primer sitio, cuadrante  
D4264 Injerto óseo de reposición, se retuvo el diente natural, cada sitio adicional  
D4265 Materiales biológicos para ayudar a regenerar tejido suave y óseo  
D4266 Regeneración de tejido guiada, barrera reabsorbible, por sitio  
D4267 Regeneración guiada de tejido, barrera no reabsorbible, por sitio  
D4270 Procedimiento de injerto pediculado de tejido blando  
D4273 Injerto de tejido conectivo autógeno, primer diente  
D4274 Procedimiento de cuña mesial/distal, un solo diente  
D4277 Injerto de tejido blando gratis, primer diente  
D4278 Injerto de tejido blando gratis, cada diente adicional  
D4320 Ferulización provisional, intracoronal  
D4321 Ferulización provisional, extracoronal  
D4341 Limpieza periodontal y raspado radicular, cuatro o más dientes por cuadrante  
D4342 Limpieza periodontal y raspado radicular, de uno a tres dientes por cuadrante  
D4346 Limpieza en presencia de inflamación severa o moderada, boca entera luego de evaluación  
D4355 Desbridamiento de boca completa  
D4381 Aplicación localizada de agentes antimicrobiales/por diente  
D4910 Mantenimiento periodontal  
Servicios prostodónticos removibles  
D5110 Prótesis dental completa, maxilar  
D5120 Prótesis dental completa, mandibular  
D5130 Prótesis inmediata, maxilar  
D5140 Prótesis inmediata, mandibular  
D5211 Prótesis parcial maxilar, base de resina  
D5212 Prótesis dental parcial mandibular, base de resina  
D5213 Prótesis parcial maxilar, base de metal, base de resina  
D5214 Prótesis parcial mandibular, base de metal, base de resina  
D5281 Prótesis parcial unilateral removible, una pieza de metal  
D5410 Ajuste de prótesis completa, maxilar  
D5411 Ajuste de prótesis dental completa, mandibular  
D5421 Ajuste de prótesis dental parcial, maxilar  
D5422 Ajuste de prótesis dental parcial, mandibular  
D5511 Reparación de base rota de prótesis dental completa, mandibular  
D5512 Reparación de base rota de prótesis dental completa, maxilar  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
D5520 Reemplazo de dientes faltantes o rotos, prótesis completa  
D5611 Reparación de base de prótesis dental de resina, mandibular  
D5612 Reparación de base de prótesis dental de resina, maxilar  
D5621 Reparación del marco parcial del molde, mandibular  
D5622 Reparación del marco parcial del molde, maxilar  
D5630 Reparación o reemplazo de retenedores rotos, por diente  
D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente  
D5650 Adición de un diente a la prótesis dental parcial existente  
D5660 Adición de un retenedor a la prótesis parcial existente, por diente  
D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en la base de metal, maxilar  
D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en la base de metal, mandibular  
D5730 Prótesis maxilar completa con revestimiento, en consultorio dental  
D5731 Recubrimiento de prótesis dental mandibular completa, en consultorio dental  
D5740 Recubrimiento de prótesis dental maxilar parcial, en consultorio dental  
D5741 Recubrimiento de prótesis dental mandibular parcial, en consultorio dental  
D5750 Recubrimiento de prótesis dental maxilar completa, en laboratorio  
D5751 Recubrimiento de prótesis dental mandibular completa, en laboratorio  
D5760 Recubrimiento de prótesis dental maxilar parcial, en laboratorio  
D5761 Recubrimiento de prótesis dental mandibular parcial, en laboratorio  
D5820 Prótesis interina parcial, maxilar  
D5821 Prótesis interina parcial, mandibular  
D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar  
D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular  
D5862 Aditamento de precisión, según informe  
Servicios prostodónticos fijos  
D6930 Recementación o reunión de prótesis dental parcial fija  
Servicios orales y maxilofaciales  
D7111 Extracción, residuos coronales, dientes primarios  
D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta  
D7210 Extracción, diente erupcionado que requiere remoción de hueso y/o seccionamiento del diente  
D7220 Remoción de un diente impactado, tejido blando  
D7230 Remoción de un diente impactado, parcialmente incluido  
D7240 Remoción de un diente impactado, completamente incluido  
D7241 Remoción de un diente impactado, con retención total en el hueso, complicación  
D7250 Remoción de raíces residuales del diente, (procedimiento de corte)  
D7260 Cierre de fístula oroantral  
D7261 Cierre primario de una perforación de los senos  
D7270 Reimplantación de dientes o estabilización, accidente  
D7280 Exposición de un diente no erupcionado  
D7283 Instalación, aparato para facilitar la erupción, impactación  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
D7285 Biopsia incisional de tejido oral, duro (hueso, diente)  
D7286 Biopsia incisional de tejido oral, blando  
D7287 Recolección exfoliativa de muestra citológica  
D7288 Biopsia con cepillo, recolección de muestra transepitelial  
D7290 Reposicionamiento quirúrgico de un diente  
D7291 Fibrotomía supra crestal/transeptal, según informe  
D7292 Colocación de un aparato de anclaje temporal (placa con tornillos) que requiere una plaqueta  
D7293 Colocación de aparato de anclaje temporal que requiere una plaqueta, incluye remoción del  
dispositivo  
D7294 Colocación de aparato de anclaje temporal sin plaqueta, incluye remoción del dispositivo  
D7310 Alveoloplastía con extracciones, cuatro o más dientes por cuadrante  
D7311 Alveoloplastía con extracciones, uno a tres dientes por cuadrante  
D7320 Alveoloplastía con o sin extracciones, cuatro o más dientes por cuadrante  
D7321 Alveoloplastía con o sin extracciones, uno a tres dientes por cuadrante  
D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm  
D7411 Excisión de lesión benigna mayor a 1.25 cm  
D7412 Excisión de lesión benigna, complicada  
D7440 Excisión de tumor maligno de hasta 1.25 cm  
D7441 Excisión de tumor maligno mayor a 1.25 cm  
D7450 Remoción de quiste/tumor odontogénico benigno de hasta 1.25 cm  
D7451 Remoción de quiste/tumor odontogénico benigno mayor a 1.25 cm  
D7460 Remoción de quiste/tumor no odontogénico benigno de hasta 1.25 cm  
D7461 Remoción de quiste/tumor no odontogénico benigno mayor de 1.25 cm  
D7465 Destrucción de lesión(es) con métodos físicos/químicos, según informe  
D7472 Remoción de torus palatino  
D7473 Remoción de torus mandibular  
D7490 Resección radical maxilar o mandibular  
D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral  
D7511 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral, complicado  
D7520 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando extraoral  
D7521 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral, complicado  
D7530 Remoción de cuerpo extraño, mucosa, piel, tejido  
D7540 Remoción de cuerpos extraños que producen reacciones, sistema musculoesquelético  
D7550 Ostectomía/secuestrectomía parcial para la remoción de hueso no vital  
D7560 Sinusotomía maxilar para la remoción del fragmento de diente o un cuerpo extraño  
D7610 Maxilar, reducción abierta (dientes inmovilizados, si hay)  
D7620 Maxilar, reducción cerrada (dientes inmovilizados, si hay)  
D7630 Mandíbula, reducción abierta (dientes inmovilizados, si hay)  
D7640 Mandíbula, reducción cerrada (dientes inmovilizados, si hay)  
D7650 Arco malar o cigomático, reducción abierta  
D7660 Arco malar o cigomático, reducción cerrada  
D7670 Alvéolo, reducción cerrada, puede incluir estabilización de dientes  
D7671 Alvéolo, reducción abierta, puede incluir estabilización de dientes  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
D7680 Huesos faciales, reducción complicada con fijación, múltiples enfoques quirúrgicos  
D7710 Maxilar, reducción abierta  
D7720 Maxilar, reducción cerrada  
D7730 Mandíbula, reducción abierta  
D7740 Mandíbula, reducción cerrada  
D7750 Arco malar o cigomático, reducción abierta  
D7760 Arco malar o cigomático, reducción cerrada  
D7770 Alvéolo, reducción abierta con estabilización de dientes  
D7771 Alvéolo, reducción cerrada con estabilización de dientes  
D7780 Huesos faciales, reducción complicada con fijación y múltiples enfoques  
D7910 Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cm  
D7911 Sutura complicada, hasta 5 cm  
D7912 Sutura complicada, más de 5 cm  
D7940 Osteoplastia, para deformidades ortognáticas  
D7941 Osteotomía, ramas mandibulares  
D7943 Osteotomía, ramas mandibulares con injerto óseo; incluye la obtención del injerto  
D7944 Osteotomía, segmentada o subapical  
D7945 Osteotomía, cuerpo de la mandíbula  
D7946 LeFort I (maxilar, total)  
D7947 LeFort I (maxilar, segmentada)  
D7948 LeFort II o LeFort III, sin injerto óseo  
D7949 LeFort II o LeFort III, con injerto óseo  
D7951 Aumento sinusal con huesos o sustitutos de hueso a través de un enfoque abierto lateral  
D7953 Injerto óseo de reposición para conservación del borde, por sitio  
D7955 Reparación de defecto de tejido maxilofacial suave o duro  
D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía), procedimiento separado  
D7963 Frenuloplastía  
D7970 Excisión de tejido hiperplástico, por arco  
D7971 Excisión de encía pericoronal  
D7980 Sialolitotomía quirúrguca  
D7981 Excisión de glándula salival, según informe  
D7982 Sialodocoplastía  
D7983 Cierre de fístula salival  
D7990 Traqueotomía de emergencia  
D7991 Coronoidectomía  
D7996 Implante de mandíbula para propósitos de aumento, según informe  
D7998 Colocación intraoral de un dispositivo de fijación no en conjunto con una fractura  
Servicios de ortodoncia médicamente necesarios  
Para EHB dental pediátrico, el tratamiento de ortodoncia es un beneficio de este plan dental SOLAMENTE  
cuando las necesidades de ortodoncia del paciente cumplen con los requisitos médicamente necesarios  
según lo determinado por una calificación verificada de 26 o superior (u otra condición que califique) en  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
el análisis del Índice HLD. Todo tratamiento debe ser previamente autorizado por el Plan antes de la  
colocación de bandas.  
D8080 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adolescente  
D8090 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adulta  
D8660 Examen de tratamiento preortodóncico para monitorear el crecimiento y el desarrollo  
D8670 Visita periódica para el tratamiento de ortodoncia  
D8680 Retención ortodóncica (retiro de aparatos, construcción y colocación de dispositivo(s) de  
retención)  
D8690 Tratamiento de ortodoncia (facturación alternativa al honorario de contrato)  
D8693 Recementación o reunión del retenedor fijo  
D8694 Reparación de retenedores fijos, incluye refijación  
Servicios auxiliares generales  
D9110 Tratamiento paliativo (emergencia), procedimiento menor  
D9120 Seccionamiento de prótesis fija plural  
D9210 Anestesia local no en conjunto con procedimientos operatorios o quirúrgicos  
D9212 Anestesia por bloqueo de división del trigémino  
D9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operatorios o quirúrgicos  
D9219 Evaluación para sedación profunda o anestesia general  
D9222 Sedación profunda/anestesia general, los primeros 15 minutos  
D9223 Sedación profunda/anestesia general, incremento subsiguiente cada 15 minutos  
D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolisis  
D9239 Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente), los primeros 15 minutos  
D9243 Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente), incremento subsiguiente cada  
1
5 minutos  
D9248 Sedación (consciente) no intravenosa, incluye sedación mínima y moderada no intravenosa  
D9310 Consulta, aparte del dentista que solicita  
D9410 Llamado telefónico al hogar o centro de cuidado extendido  
D9420 Llamada a un hospital o centro quirúrgico ambulatorio  
D9430 Visitas al consultorio, observación, horas regulares, solo eso  
D9440 Visita al consultorio, después del horario de atención regular  
D9610 Droga parenteral terapéutica, una sola dosis  
D9612 Medicamentos parenterales terapéuticos, dos  
medicamentos.  
o
más administraciones, diferentes  
D9630 Drogas o medicamentos otorgados en el consultorio para uso en casa  
D9930 Tratamiento de complicaciones, poscirugía, inusual, según informe  
D9932 Limpieza e inspección de una prótesis dental completa removible, maxilar  
D9933 Limpieza e inspección de una prótesis dental completa removible, mandibular  
D9934 Limpieza e inspección de una prótesis dental parcial removible, maxilar  
D9935 Limpieza e inspección de una prótesis dental parcial removible, mandibular  
D9940 Guarda oclusal, según informe  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
D9942 Reparación y/o realineamiento de la guarda oclusal  
D9950 Análisis de oclusión, modelos montados en articulador  
D9951 Ajuste de oclusión, limitado  
D9952 Ajuste de oclusión, completo  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
5
.2 EXCLUSIONES  
Además de los artículos identificados como NO CUBIERTOS en el Programa de Beneficios, esta sección  
le informa qué servicios o suministros están excluidos de la cobertura de este Plan.  
•
Cualquier procedimiento no específicamente listado como un Beneficio Cubierto.  
•
Reemplazo de prótesis o aparatos perdidos o robados, incluyendo dentaduras parciales,  
dentaduras completas y aparatos de ortodoncia.  
•
•
Un tratamiento iniciado antes de la cobertura o después de la cancelación de esta.  
Servicios estéticos, o para tratar afecciones que son el resultado de defectos hereditarios  
o del desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e  
inferior, dientes faltantes por enfermedades congénitas y dientes descoloridos o sin  
esmalte.  
•
•
•
Procedimientos que se determina que son dentalmente necesarios conforme con los  
estándares de la práctica dental reconocidos profesionalmente.  
Los procedimientos realizados en dientes naturales solo para aumentar la dimensión  
vertical o para restaurar la oclusión.  
Cualquier servicio realizado fuera de una oficina dental contratada de LIBERTY, a menos  
que hay sido expresamente autorizada por LIBERTY, o a menos que esté descrita y  
cubierta en la sección “Atención Dental en Caso de Emergencia” de la Evidencia de  
Cobertura.  
•
•
•
La extirpación de terceros molares (u otros dientes) asintomáticos y no erupcionados que  
parecen tener un camino libre de erupción y sin patología activa.  
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de  
prostodoncia  
Servicios para restaurar la estructura de dientes dañada por el desgaste (abrasión,  
erosión, atrición o fabricación), para reconstruir la oclusión o mantener la superficie de  
trituración de los dientes que están desalineados o para estabilizar los dientes. Algunos  
ejemplos de dichos tratamientos son la equilibración y el soporte periodontal.  
•
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista de atención primaria o por  
un especialista en un centro hospitalario para pacientes internados/ambulatorios.  
•
•
Consultas por servicios no cubiertos.  
Procedimientos, aparatos o restauraciones para tratar situaciones congénitas o de  
desarrollo (incluyendo dientes supernumerarios) o trastornos dentales inducidos  
médicamente, incluyendo más no solo: tratamiento miofuncional (p. ej., terapia del  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
habla) o disfunciones músculo-esqueléticas, a menos que se cubra como un beneficio de  
ortodoncia.  
5
.3 LIMITACIONES  
Las siguientes limitaciones también se identifican en el Programa de beneficios; esta sección le informa  
cuándo el deber de LIBERTY de proporcionar u organizar los servicios es limitado.  
•
•
Las evaluaciones periodontales orales periódicas o integrales están limitadas a dos (2) por  
año del plan.  
La serie completa de radiografías (radiografías de boca completa) está limitada a una (1)  
por período de once (11) meses.  
•
•
•
La imagen panorámica está limitada a uno (1) por tres (3) años del plan.  
Las radiografías oclusales se limitan a dos (2) por dentadura.  
Las imágenes radiográficas de aletas de mordida, individuales, dos (2), tres (3), cuatro (4)  
y verticales (7 a 8) están limitadas a un (1) por período de seis (6) meses para miembros  
de diecinueve (19) años.  
•
•
Las imágenes radiográficas de aletas de mordida, individuales, dos (2) y cuatro (4) están  
limitadas a una (1) por período de seis (6) meses para niños hasta la edad de dieciocho  
(18) años.  
La profilaxis o raspado en presencia de procedimientos de inflamación se cubren dos (2)  
por año del plan.  
•
•
Los tratamientos con flúor están cubiertos dos (2) por año del plan.  
Los selladores están cubiertos solo en el primer y segundo molar permanente, limitado a  
un (1) diente por vida para niños hasta la edad de dieciocho (18) años.  
•
•
•
Las reparaciones de selladores están cubiertas solo en el primer y segundo molar  
permanente, limitado a un (1) diente por vida para niños hasta la edad de dieciocho (18)  
años.  
Los mantenedores de espacio están cubiertos dos (2) por cada período de doce (12)  
meses, limitado a cuatro (4) unidades de por vida para niños hasta la edad de dieciocho  
(18) años.  
Los rellenos están limitados a uno (1) por diente por superficie por cada período de doce  
(
12) meses. Si la restauración de reemplazo dura menos de doce (12) meses y es realizada  
por el mismo consultorio o proveedor dental, no es un costo para el plan o miembro.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
•
•
Las coronas compuestas a base de resina están cubiertas un (1) por cada período de doce  
(12) meses.  
Las coronas, inlays, onlays o dentaduras parciales fijas (puentes), por unidad, están  
limitadas a un (1) diente permanente por período de sesenta (60) meses.  
Coronas prefabricadas de acero inoxidable, los dientes primarios están limitados a uno  
(
1) por diente por cada período de 36 meses, los dientes permanentes están limitados a  
uno (1) por diente en la vida.  
•
Carillas labiales limitadas a un (1) diente permanente cuando sea médicamente necesario  
para niños hasta la edad de dieciocho (18) y limitado a un (1) diente permanente por  
período de cinco (5) años para miembros de diecinueve (19) años.  
•
•
La escala periodontal y el raspado radicular se limitan a uno (1) por sitio o cuadrante por  
período de 12 meses.  
El mantenimiento periodontal y el alisado en presencia de inflamación moderada o grave,  
en la boca completa después de la evaluación se limitan a dos (2) (D1110, D1120, D4346,  
D4910) por año del plan e incluye profilaxis.  
•
•
•
Otros procedimientos periodontales quirúrgicos (D4210-D4285) limitados a un (1)  
procedimiento quirúrgico por cuadrante por período de sesenta (60) meses  
El desbridamiento bucal completo está cubierto uno (1) por período de 24 meses para  
miembros de diecinueve (19) años de edad o mayores.  
Las dentaduras dentales completas y/o parciales están limitadas a un (1) por arco por  
período de sesenta (60) meses. Los miembros deben cumplir con la necesidad médica  
según lo determine un dentista.  
•
•
Las dentaduras parciales removibles están limitadas a un (1) por período de sesenta (60)  
meses. Los miembros deben cumplir con la necesidad médica según lo determine un  
dentista.  
Los ajustes de dentadura postiza y/o dentadura parcial están limitados a un (1) por arco  
por período de seis (6) meses para niños hasta la edad de dieciocho (18), un (1) por arco  
por cada período de doce (12) meses para adultos.  
•
•
Las prótesis y/o parciales están limitados a un (1) por arco por período de seis (6) meses.  
Las dentaduras provisionales parciales están limitadas a un (1) por arco por período de  
sesenta (60) meses. El miembro debe cumplir con la necesidad médica según lo determine  
un dentista.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
•
Los pónticos, inlays de retención, onlays y coronas están limitados a un (1) diente  
permanente por período de cinco (5) años para miembros de diecinueve (19) años de  
edad o mayores. Debe cumplir con la necesidad médica según lo determine un dentista.  
El tratamiento de ortodoncia es un beneficio para niños hasta la edad de dieciocho (18)  
solo cuando las necesidades de ortodoncia del paciente cumplan los requisitos  
médicamente necesarios según lo determinado por un puntaje verificado de 26 o más (u  
otras condiciones calificativas) en el análisis del Índice HLD. Todo tratamiento debe ser  
previamente autorizado por el Plan antes de la colocación de bandas.  
•
•
La sedación profunda/anestesia general es un beneficio del plan solo en conjunto con los  
procedimientos de cirugía oral cubiertos y los procedimientos pedodónticos cubiertos.  
No tienen cobertura los procedimientos que tienen un mal pronóstico, según lo  
determine un dentista consultor certificado de LIBERTY.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 6. DISPOSICIONES GENERALES  
6
.1 RELACIÓN DE LAS PARTES  
La relación que une a los Proveedores del Plan con LIBERTY es una relación de contratista independiente.  
Los Proveedores del Plan no son agentes ni empleados de LIBERTY; tampoco LIBERTY, ni ningún  
empleado de LIBERTY, es empleado o agente de un Proveedor del Plan. LIBERTY no es legalmente  
responsable de cualquier reclamo o demanda por concepto de daños por lesiones sufridas, o de alguna  
manera relacionados con estas, por un Miembro mientras recibe atención de algún Proveedor del Plan  
o en el centro de algún Proveedor del Plan. LIBERTY no está legalmente vinculado por ninguna  
declaración ni promesa extendida por sus Proveedores del Plan.  
6
.2 ACUERDO EN SU TOTALIDAD  
Este EOC junto con la Solicitud/Formulario de Inscripción constituye el acuerdo completo entre el  
Suscriptor y LIBERTY y, a partir de su Fecha de Vigencia, reemplaza a todos los demás acuerdos entre las  
partes.  
6
.3 DISPUTABILIDAD  
Toda declaración hecha a LIBERTY por cualquier Suscriptor o Dependiente, será considerada como tal y  
no como garantía, excepto en casos de fraude. Además, tampoco se aceptará ninguna declaración como  
defensa para un reclamo conforme al presente acuerdo, a menos que se incluya en una solicitud de  
cobertura por escrito.  
6
.4 AUTORIDAD PARA CAMBIAR EL FORMULARIO O EL CONTENIDO DE LA EOC  
Ningún agente o empleado de LIBERTY está autorizado para cambiar el acuerdo ni excluir ninguna de sus  
disposiciones. Dichos cambios solo pueden realizarse a través de una enmienda autorizada y firmada por  
un funcionario de LIBERTY.  
6
.5 TARJETA DE IDENTIFICACIÓN  
Las tarjetas emitidas por LIBERTY para los miembros son solo para su identificación. Poseer una tarjeta  
de identificación de LIBERTY no otorga el derecho de recibir servicios ni otros beneficios conforme a este  
Plan.  
Para tener derecho a dichos servicios o beneficios, el titular de la tarjeta debe ser un Miembro efectivo  
y haber pagado todas las primas correspondientes. La persona que no tenga derecho a recibir servicios  
u otros beneficios será responsable del costo real de dichos servicios o beneficios.  
6
.6 NOTIFICACIÓN  
Toda notificación en virtud de este Plan puede entregarse por correo postal de los Estados Unidos, de  
primera clase y con porte pagado, a la siguiente dirección:  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
LIBERTY Dental Plan of Nevada, Inc.  
385 S. Rainbow Blvd., Suite 200  
Las Vegas, NV 89118  
6
Las notificaciones al Miembro se enviarán a la última dirección conocida del Miembro.  
6
.7 CESIÓN  
Este EOC, ningún Miembro podrá ceder la cobertura y ninguno de los beneficios bajo este plan sin tener  
la autorización por escrito de LIBERTY.  
6
.8 MODIFICACIONES  
Esta EOC está sujeta a enmiendas, modificaciones y cancelación por parte de LIBERTY con un aviso por  
escrito de al menos sesenta (60) días al Suscriptor antes de la fecha de vigencia de la enmienda o  
modificación.  
Elegir la cobertura dental con LIBERTY o aceptar los beneficios conforme a este Plan indican que todos  
los miembros con la capacidad legal para ejecutar contratos y los representantes legales de todos los  
miembros sin capacidad para ejecutar contratos, aceptan cumplir todas las condiciones del acuerdo.  
6
.9 ERRORES ADMINISTRATIVOS  
Los errores administrativos en relación con el mantenimiento de registros relativos a la cobertura vigente  
no la invalidarán ni continuarán la cobertura que haya finalizado.  
6
.10 POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS  
LIBERTY puede adoptar políticas, procedimientos, normas e interpretaciones razonables para fomentar  
la administración ordenada y eficiente de esta EOC, que los Miembros deben cumplir. LIBERTY mantiene  
estas políticas y procedimientos en sus oficinas. Dichas políticas y procedimientos pueden influir en la  
cobertura de servicios o suministros dentales. Estas políticas incluyen políticas y prácticas de pago de  
reclamos, divulgaciones financieras periódicas, información sobre prácticas de calificación, información  
sobre costos compartidos y pagos por cobertura fuera de la red, e información sobre los derechos de  
inscripciones bajo el Título I de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. LIBERTY pondrá estas políticas  
disponibles de manera precisa y oportuna para los Miembros que lo soliciten.  
6
.11 PAGOS EXCESIVOS  
LIBERTY tiene el derecho de cobrar los servicios de salud prestados por equivocación. Los Dentistas,  
Especialistas y otros proveedores tienen la responsabilidad de devolver a LIBERTY cualquier pago  
excesivo o incorrecto. LIBERTY tiene el derecho de compensar cualquier pago excesivo con pagos  
futuros. En algunos casos, LIBERTY puede tener el derecho a solicitarle a usted como Miembro cubierto  
el reembolso de los pagos excesivos.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
6
.12 DIVULGACIÓN DE EXPEDIENTES  
Todos los Miembros autorizan a sus proveedores a evaluar y copiar los expedientes médicos del  
Miembro, según lo solicite LIBERTY.  
6
.13 DIFERENCIAS DE GÉNERO  
El uso del pronombre masculino en esta EOC también incluye el pronombre femenino.  
6
.14 DISPONIBILIDAD DE LOS PROVEEDORES  
LIBERTY no garantiza la disponibilidad continua de ninguno de los Proveedores del Plan.  
6
.15 LEY QUE RIGE  
Excepto que lo establezca la ley federal, esta EOC se rige de acuerdo con la ley de Nevada y todas las  
disposiciones que deben incluirse en esta EOC de acuerdo con la ley estatal o federal serán vinculantes  
para los Miembros y LIBERTY, se hayan o no incluido en este Acuerdo.  
6
.16 NO ES UNA RENUNCIA  
El hecho de que LIBERTY no aplique ninguna disposición de esta EOC no constituirá una renuncia a esa u  
otra disposición, ni perjudicará el derecho de LIBERTY a partir de entonces de exigir el cumplimiento  
estricto de cualquier disposición por parte de un Miembro.  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 7. APELACIONES Y QUEJAS FORMALES  
Los Procedimientos de Apelaciones de LIBERTY están a su disposición si no está satisfecho con algún  
aspecto de la administración del Plan, si desea apelar una Determinación de Beneficios Adversa o si hay  
otro asunto que desee presentar ante LIBERTY. No corresponde aplicar este procedimiento en casos de  
malentendidos o información errónea que el Plan pueda resolver rápidamente al dar la información  
correcta al Miembro.  
Las inquietudes sobre servicios dentales se manejan mejor al nivel del centro de prestación del servicio  
antes que presentarlas a LIBERTY. Si un Miembro se comunica con LIBERTY respecto a una inquietud  
relacionada con el centro de prestación del servicio dental y no ha intentado colaborar con el personal  
del centro para su resolución, se instruirá al Miembro para que vaya a dicho centro a fin de intentar  
resolver el problema, si el mismo no es un Reclamo de Beneficios.  
LIBERTY considera que las quejas, quejas formales y apelaciones son las mismas.  
Consulte las definiciones de las palabras usadas en esta sección en el Glosario.  
Se seguirán los siguientes Procedimientos de Apelaciones si el problema con el centro de servicios  
dentales no puede resolverse en dicho centro o si el problema supone la Determinación de Beneficios  
Adversa de una Reclamación de Beneficios.  
•
Revisión informal: Una Determinación de Beneficios Adversa u otra queja/inquietud dirigida  
al Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY por vía telefónica o en persona. Si  
se resuelve una Revisión Informal a satisfacción del Miembro, se cierra el caso. La Revisión  
Informal tiene carácter voluntario.  
•
Apelación Formal de Primer Nivel: Una apelación de una Determinación de Beneficios  
Adversa interpuesta oralmente o por escrito, la cual investiga el Departamento de Respuesta  
al Cliente y Resoluciones de LIBERTY. Se cierra la apelación si se resuelve una Apelación  
Formal de Primer Nivel a satisfacción del Miembro. La Apelación Formal de Primer Nivel es  
obligatoria si el Miembro está insatisfecho con la determinación inicial y desea apelar dicha  
determinación.  
•
•
Apelación Formal adicional: Si no se resuelve la Apelación Formal de Primer Nivel a  
satisfacción del Miembro, éste puede interponer una Apelación subsiguiente. Se presenta por  
escrito Apelaciones subsiguientes para su evaluación por el Comité de Revisión de Quejas  
Formales. Las apelaciones subsiguientes tienen carácter voluntario para todas las  
Determinaciones de Beneficios Adversas.  
Comité de Evaluación de Quejas Formales: Un comité de tres (3) personas o más, que puede  
incluir un Consultor Dental o un Director Dental cuando sea necesario para evaluar problemas  
clínicos.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
Representante de Servicios para Miembros: Empleado de LIBERTY asignado para ayudar al  
Miembro o a su representante autorizado para presentar una queja formal ante LIBERTY o  
para apelar una Determinación de Beneficios Adversa.  
•
Analista de quejas formales: Un empleado de LIBERTY cuyo deber principal es investigar y  
procesar la queja, queja formal o apelación del miembro.  
7
.1 REVISIÓN INFORMAL  
El miembro que haya recibido una Determinación de Beneficios Adversa de un Reclamo de Beneficios  
puede solicitar una Revisión Informal. Todas las Revisiones Informales deben solicitarse al Departamento  
de Servicios para miembros de LIBERTY dentro de los sesenta (60) días posteriores a la Determinación  
de Beneficios Adversa. Las Revisiones Informales no interpuestas de manera oportuna se considerarán  
omitidas. La Revisión Informal es un nivel voluntario de apelación.  
Al iniciar una Revisión Informal, el Miembro debe dar la siguiente información a Servicios para Miembros,  
como mínimo:  
•
El nombre del Miembro (o el nombre del Miembro y su representante autorizado), la  
dirección y el número de teléfono;  
•
•
El número de membresía del Miembro de LIBERTY y el nombre del Grupo; y  
Una breve declaración sobre la naturaleza del asunto, los motivos de la apelación y la  
razón por la que el Miembro considera incorrecta la Determinación de Beneficios  
Adversa.  
El representante de Servicios para Miembros informará al Miembro que LIBERTY tomará una  
determinación sobre la Revisión Informal luego de revisar e investigar la información relevante. LIBERTY  
tomará la determinación tan pronto como sea razonablemente posible, sin superar los treinta (30) días,  
a menos que necesite más tiempo para la averiguación de los hechos. Si el Miembro no acepta la  
determinación de la Revisión Informal y si desea llevar el asunto a otras instancias, puede interponer  
una Apelación Formal de Primer Nivel.  
7
.2 APELACIÓN FORMAL DE PRIMER NIVEL  
Si no se resuelve una Revisión Informal de una manera satisfactoria para el Miembro, o si éste opta por  
no presentar una Revisión Informal y desea llevar el asunto a otras instancias, el Miembro debe  
interponer una Apelación Formal de Primer Nivel. La Apelación Formal de Primer Nivel debe presentarse  
por escrito al Departamento de Quejas formales y Apelaciones de LIBERTY dentro de los 180 días  
posteriores a la Determinación de Beneficios Adversa. Las Apelaciones Formales de Primer Nivel no  
interpuestas de manera oportuna se considerarán omitidas respecto a la Determinación de Beneficios  
Adversa con las cuales se relacionen.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
La Apelación Formal de Primer Nivel debe contener al menos la siguiente información:  
•
El nombre del Miembro (o el nombre del Miembro y su representante autorizado), la  
dirección y el número de teléfono;  
•
•
El número de membresía del Miembro de LIBERTY y el nombre del Grupo; y  
Una breve declaración sobre la naturaleza del asunto, los motivos de la apelación y la  
razón por la que el Miembro considera incorrecta la Determinación de Beneficios  
Adversa.  
Además, el Miembro puede presentar documentos médicos/dentales, cartas de Dentistas u otra  
información de apoyo que explique por qué LIBERTY debería aprobar el Reclamo de Beneficios. El  
Miembro puede solicitar la asistencia de un Representante de Servicios para Miembros en cualquier  
momento durante este proceso.  
Las Apelaciones Formales de Primer Nivel deben enviarse por correo o fax a:  
Dirección: LIBERTY Dental Plan of Nevada, Inc.  
Attn: Grievance and Appeals Dept.  
6
385 S. Rainbow Blvd., Suite 200  
Las Vegas, NV 89118  
Fax: (888) 401-1129  
LIBERTY investigará la apelación. Una vez terminada la investigación, se informará al Miembro sobre la  
resolución por escrito dentro de los treinta (30) días posteriores a la recepción de la solicitud de la  
Apelación Formal de Primer Nivel. LIBERTY puede extender este período una (1) vez hasta quince (15)  
días, siempre que la extensión sea necesaria por motivos que escapen al control de LIBERTY y siempre  
que LIBERTY así notifique al Miembro antes que finalice el período inicial de treinta (30) días sobre las  
circunstancias que requieran la extensión, así como la fecha en la que LIBERTY espera tomar una  
decisión. Si la extensión es necesaria porque el Miembro no presentó la información requerida para  
decidir la reclamación, la notificación de extensión deberá describir específicamente la información  
requerida y también se otorgará al Miembro un plazo adicional mínimo de cuarenta y cinco (45) días a  
partir de la recepción de la notificación para presentar la información.  
Un Comité de Revisión de Quejas Formales resolverá las Apelaciones Formales de Primer Nivel.  
Si la Apelación Formal de Primer Nivel resulta en una Determinación de Beneficios Adversa, se informará  
al Miembro lo siguiente por escrito:  
•
•
•
La razón o razones específicas para ratificar la Determinación de Beneficios Adversa;  
Referencia a las disposiciones específicas del Plan en las cuales se basa la determinación.  
Una declaración donde conste que el Miembro tiene derecho a recibir, a pedido y sin  
costo alguno, acceso y copias de todos los documentos, expedientes y a otros datos  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
relacionados con el Reclamo de Beneficios del Miembro usados por LIBERTY en el proceso  
de queja formal o apelación;  
•
•
•
Una declaración donde se describan los procedimientos voluntarios de apelación  
contemplados por LIBERTY, así como el derecho del Miembro a recibir información  
adicional que describa dichos procedimientos;  
Una declaración donde conste que toda regla, lineamiento, protocolo u otros criterios  
similares, en los cuales se haya basado la determinación, están a disposición del Miembro,  
sin cargo alguno, cuando éste las solicite; y  
Si la Determinación de Beneficios Adversa se basa en la Necesidad Médica, el tratamiento  
experimental o en otra exclusión o límite similar, se dará al miembro, ya sea una  
explicación del criterio científico o clínico o una declaración donde conste que se dará  
dicha explicación sin costo alguno.  
Podrían necesitarse extensiones limitadas si LIBERTY requiere información adicional para que pueda  
llegar a una resolución.  
Si el Miembro no acepta la resolución de la Apelación Formal de Primer Nivel, y éste desea llevar el  
asunto a otras instancias, tiene el derecho de interponer una Apelación Formal subsiguiente. Se  
informará al Miembro sobre este derecho cuando se le notifique sobre la resolución de la Apelación  
Formal de Primer Nivel.  
7
.3 APELACIÓN ACELERADA  
El Miembro puede solicitar (ya sea oralmente o por escrito) la Apelación Acelerada de una Determinación  
de Beneficios Adversa para un Reclamo Previo al Servicio si el Miembro o su Dentista creen que la salud  
del Miembro podría verse gravemente afectada si espera una decisión de apelación rutinaria. Las  
Apelaciones Aceleradas no se ofrecen para resolver la denegación de reclamos de pago de beneficios  
(
Reclamo Posterior al Servicio). Las Apelaciones Aceleradas deben resolverse en un plazo máximo de  
setenta y dos (72) horas a partir de la recepción de la apelación, siempre que toda la información  
necesaria se haya presentado a LIBERTY. Si la notificación inicial se hizo de manera verbal, LIBERTY debe  
dar al Miembro una explicación escrita o electrónica dentro de los tres (3) días posteriores a la  
notificación verbal.  
Si LIBERTY no recibe la información suficiente, deberá notificar al Miembro tan pronto como sea posible,  
pero antes de transcurrir veinticuatro (24) horas luego de la recepción de la solicitud de la información  
específica necesaria para completar la reclamación. Se dará al Miembro un plazo razonable, teniendo en  
cuenta las circunstancias, de al menos cuarenta y ocho (48) horas para presentar la información indicada.  
LIBERTY informará al miembro sobre la determinación de beneficios tan pronto como sea posible, pero  
en ningún caso en un plazo superior a cuarenta y ocho (48) horas a partir del evento que ocurra primero,  
entre los siguientes:  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
•
LIBERTY recibe la información indicada, o  
La finalización del plazo otorgado al Miembro para que presente la información indicada.  
Si el Dentista del Miembro solicita una Apelación Acelerada, o si respalda la solicitud del Miembro de  
una Apelación Acelerada e indica que la espera de una apelación de rutina podría perjudicar gravemente  
la salud del Miembro o que lo sometería a un dolor agudo intratable que no puede aliviarse  
adecuadamente sin recibir la atención o el tratamiento que son el objeto del Reclamo de Beneficios,  
LIBERTY otorgará automáticamente la Apelación Acelerada.  
Si el Miembro presenta una solicitud de Apelación Acelerada sin el respaldo de su Dentista, LIBERTY  
decidirá si la salud del Miembro requiere una Apelación Acelerada. Si no se otorga una Apelación  
Acelerada, LIBERTY tomará una decisión en un plazo de treinta (30) días, sujeto al proceso de apelaciones  
de rutina para las Reclamaciones Previas al Servicio.  
7
.4 APELACIONES SUBSIGUIENTES  
Si no se resuelve una Apelación Formal de Primer Nivel de manera satisfactoria para el Miembro, éste  
puede iniciar una Apelación Formal subsiguiente. El Miembro debe presentar esta apelación por escrito  
dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha en que se le informe sobre la resolución de la  
Apelación Formal de Primer Nivel.  
Es imprescindible agotar el procedimiento de Apelación Formal de Primer Nivel como requisito previo  
para interponer una Apelación Formal subsiguiente. Las Apelaciones Formales subsiguientes no  
interpuestas de manera oportuna se considerarán omitidas con respecto a la Determinación de  
Beneficios Adversa con las que se relacionen. La Apelación Formal subsiguiente es de carácter voluntario  
en el caso de todas las Reclamaciones de Beneficios Previas y Posteriores al Servicio.  
El Miembro tendrá derecho al mismo acceso razonable a las copias de los documentos utilizados en el  
procesamiento de la queja o apelación anterior, según lo mencionado anteriormente en la Apelación  
formal de primer nivel.  
El Miembro puede solicitar la asistencia de un Representante de Servicios para Miembros en cualquier  
momento durante este proceso.  
Previa solicitud, un miembro tiene derecho a asistir y proporcionar una presentación formal de su  
apelación. Si el Miembro solicita dicha audiencia, LIBERTY hará todo lo posible para programarla en una  
fecha y hora que resulten convenientes para las partes involucradas. Las audiencias pueden ser en  
persona o telefónicas según lo considere apropiado el Director Dental de LIBERTY. LIBERTY  
proporcionará adaptaciones razonables al Miembro para programar la audiencia. Si el Miembro se niega  
repetidamente a cooperar en la programación de la presentación formal, LIBERTY será exonerado de la  
responsabilidad de dar audiencia a una presentación formal, pero deberá evaluar la Apelación. Si se  
realiza una presentación formal, se permitirá al Miembro presentar documentos al Comité de Revisión  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
de Quejas Formales, así como recibir ayuda para presentar la información a dicho comité, incluida la  
asesoría letrada. Sin embargo, el Miembro debe notificar a LIBERTY en un plazo mínimo de cinco (5) días  
de anticipación a la fecha programada para la presentación formal, si tiene intenciones de acudir con un  
abogado que lo represente o con otras personas. Además, el Miembro debe entregar a LIBERTY copias  
de todos los documentos que vaya a usar en la presentación formal (5) días hábiles antes de la fecha  
programada de la presentación formal.  
Luego que LIBERTY reciba la solicitud por escrito, la reenviará al Comité de Revisión de Quejas Formales  
junto con toda la documentación disponible relacionada con la apelación.  
El Comité de Evaluación de Quejas Formales:  
•
•
•
considerará la apelación;  
programará y realizará una presentación formal, si corresponde;  
obtendrá información adicional del Miembro o del personal, según lo considere  
adecuado; y  
•
tomará una decisión, que comunicará al Miembro en un plazo de treinta (30) días luego  
de la recepción por parte de LIBERTY de la solicitud de una Apelación Formal subsiguiente.  
Si la resolución de la apelación da lugar a una determinación adversa de beneficios, se informará al  
miembro por escrito de lo siguiente:  
•
•
La razón o razones específicas para ratificar la Determinación de Beneficios Adversa;  
Referencia a las disposiciones específicas del Plan en las cuales se basa la determinación  
de beneficios.  
•
•
Una declaración que describa niveles voluntarios adicionales de apelación disponible, si  
lo hubiere;  
En el caso de que la cobertura de los Miembros esté sujeta a la ley ERISA (Ley de garantía  
de ingresos por jubilación del empleado), una declaración del derecho del Miembro a  
interponer una demanda civil conforme a la Sección 502(a) de la ley ERISA después de  
una Determinación de Beneficios Adversa, si corresponde.  
Podrían necesitarse extensiones limitadas si se requiere información adicional o si se solicita una  
presentación formal y el Miembro está de acuerdo con la extensión de tiempo.  
7
.5 APELACIONES con respecto a una decisión de Healthcare.gov o Marketplace  
Si un miembro no está satisfecho con una decisión tomada por Healthcare.gov, se puede presentar una  
apelación directamente a través de Healthcare.gov. Para obtener instrucciones sobre cómo presentar  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
una apelación a través de Healthcare.gov, utilice el siguiente enlace: https://www.healthcare.gov/can-i-  
appeal-a-marketplace-decision  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 8. OTRAS DISPOSICIONES GENERALES  
8
.1 COORDINACIÓN DE BENEFICIOS  
Como Miembro con cobertura, siempre recibirá sus beneficios de LIBERTY. LIBERTY no considera su Plan  
Individual como secundario a cualquier otra cobertura que pueda tener. Usted tiene el derecho de recibir  
los beneficios como se indica en esta Evidencia de Cobertura, más allá de cualquier otra cobertura  
adicional que pueda tener.  
8
.2 RESPONSABILIDAD DE TERCEROS  
Si se considera que los servicios, que de otro modo están cubiertos en virtud de este Plan, son necesarios  
debido a un accidente de trabajo o que son la responsabilidad de un tercero, usted acepta cooperar en  
los procesos de LIBERTY para ser reembolsado por estos servicios.  
8
.3 ACCESO A REGISTROS DE PACIENTES  
Usted tiene derecho a recibir, previa solicitud, acceso razonable y copias de todos los documentos,  
registros y otra información relevante para cualquier reclamo de beneficios utilizado por LIBERTY en el  
procesamiento de un reclamo, queja o apelación. Las solicitudes rutinarias de registros de su dentista  
pueden tener un cargo nominal por la duplicación de estos materiales según la ley estatal de NV.  
Además, los dentistas pueden tener un tiempo razonable para cumplir con las solicitudes de duplicación  
de registros según la ley estatal de NV.  
8
.4 NO DISCRIMINACIÓN  
LIBERTY y los Proveedores contratados brindan atención y servicio en un entorno no discriminatorio. Es  
política de LIBERTY que no se tolere la discriminación por motivos de raza, color, origen nacional,  
ascendencia, religión, sexo, estado civil, orientación sexual o edad, estado de la enfermedad, ceguera o  
discapacidad física/mental.  
8
.5 Presentación de reclamaciones  
Como se ha indicado a lo largo de este documento, a usted no se le requiere presentar reclamaciones  
directamente ante LIBERTY. Sus servicios dentales generales se programan con el dentista general  
participante, quien a su vez presenta los reclamos en su nombre. Sus servicios de atención especializada  
se reportan a LIBERTY por medio del Especialista. Si recibe servicios fuera de la red debido a una situación  
de emergencia fuera del horario de oficina o Fuera del Área de Servicio, consulte la sección anterior para  
ver cómo presentar sus gastos a LIBERTY para recibir el reembolso (consulte arriba la sección 4.4  
Servicios de emergencia).  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 9. GLOSARIO  
“
“
Año calendario” significa un período que corre del 1º de enero al 31 de diciembre del mismo año.  
Año de contrato” significa el período de doce (12) meses que comienza con la fecha efectiva del  
Acuerdo de Inscripción del Grupo (GEA).  
“
Área de servicio” significa área geográfica donde LIBERTY tiene licencia para operar. Los suscriptores  
deben vivir o trabajar en el área de servicio para tener cobertura de este Plan. Los hijos dependientes  
que reciban cobertura de este Plan por orden judicial no tienen que vivir dentro del área de servicio.  
“
Autorización previa” o “Autorizado Previamente” significa un sistema que obliga al Proveedor a  
obtener la aprobación de LIBERTY antes de prestar servicios de salud que no sean de emergencia a un  
Miembro para que dichos servicios se consideren Servicios Cubiertos. La autorización previa no es un  
acuerdo de pago de un servicio.  
“
Cláusula adicional” significa una disposición de la cobertura del plan dental que se agrega al acuerdo o  
a la EOC para expandir los beneficios o la cobertura.  
“
Compañero doméstico calificado” significa compañero doméstico que forme parte de una sociedad  
doméstica calificada con el suscriptor.  
“
Compañero doméstico” significa persona de 18 años de edad como mínimo que ha inscrito una  
sociedad doméstica con el suscriptor ante la Secretaría del Estado de Nevada conforme a las leyes del  
Estado de Nevada.  
“
Constancia de Cobertura” o “EOC” significa el presente documento, incluidos todos los anexos o  
endosos, la tarjeta de identificación del Miembro, certificados médicos y todas la solicitudes que LIBERTY  
haya recibido.  
“
Copago” significa la cantidad que el Miembro paga directamente al Proveedor del Plan contra la  
prestación de un Servicio Cubierto.  
“
(
Dentista” significa un profesional con diploma de Cirujano Dentista (D.D.S.) o de Médico Odontólogo  
D.M.D.) de acuerdo con las leyes y reglamentos estatales correspondientes, y quien ejerce dentro del  
marco de dicha licencia.  
“
Dependiente” significa familiar elegible o compañero doméstico calificado de la familia del suscriptor  
que reúne estas condiciones:  
•
cumple con los requisitos de elegibilidad del Plan según lo establecido en la Sección 1 de  
este EOC, incluidos los servicios conforme al plan adquirido a través de Healthcare.gov;  
Está inscrito en este plan; y  
•
•
para quien se han pagado las primas.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
“
Derivación” significa una recomendación para que el Miembro reciba un servicio o atención de otro  
Proveedor o centro.  
“
Determinación de beneficios adversa” significa una decisión por parte del Plan para denegar, en todo  
o en parte, el Reclamo de Beneficios de un Miembro. La recepción de una Determinación de Beneficios  
Adversa da al Miembro o a su Representante Autorizado el derecho a apelar la decisión mediante los  
procedimientos de apelación de LIBERTY.  
Una Determinación de Beneficios Adversa es final si el Miembro ha agotado todos los Procedimientos  
de Apelación y quejas establecidos en el presente para la revisión de dicha Determinación de Beneficios  
Adversa.  
“
Director dental” significa un dentista diplomado en Nevada que LIBERTY ha contratado o empleado  
para brindar asesoramiento profesional a los Miembros sobre la atención dental recibida conforme a la  
EOC correspondiente.  
“
Especialista” significa un Proveedor del Plan que ha celebrado un acuerdo de contratista independiente  
con LIBERTY para asumir la responsabilidad de prestar servicios dentales especializados a los Miembros.  
Estos servicios dentales especializados comprenden todo servicio no relacionado con la atención dental  
regular o atención primaria continua de un paciente. Entre los servicios dentales especializados se  
incluyen campos específicos de la odontología, como endodoncia, periodoncia, cirugía bucal u  
ortodoncia.  
“
Familiar elegible” miembro de la familia del suscriptor elegible para inscribirse y recibir cobertura de  
este Plan, o que adquiere tal elegibilidad.  
“
Fecha efectiva” significa la fecha inicial en la cual los Miembros están cubiertos por los servicios bajo el  
Plan LIBERTY siempre que se hayan pagado las primas aplicables.  
“
Listado de Beneficios” significa un resumen de beneficios, limitaciones y Copagos que LIBERTY otorga  
al Suscriptor. Es el Anexo A de esta EOC.  
“
Medicamento recetado” significa un medicamento con Advertencia Federal. Esta advertencia indica  
que solo puede obtenerse el medicamento con una receta, o que las leyes estatales restringen su surtido.  
También comprende la insulina y el glucagón.  
“
Miembro” significa una persona que cumple los requisitos de elegibilidad de la Sección 1, quien se ha  
inscrito en este Plan y a nombre de quien se han pagado primas. También conocido como “Suscriptor".  
“
Necesario” o “dentalmente necesario” significa un servicio o suministro necesario para mejorar una  
afección específica o para conservar la salud dental del Miembro. LIBERTY determina esta necesidad en  
estos casos:  
•
Corresponde al diagnóstico y tratamiento del Miembro;  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
•
consistente con las prácticas clínicas generalmente aceptables de la comunidad;  
Es el nivel más adecuado de servicio que puede prestarse de manera segura al Miembro;  
y
•
Este servicio o suministro no se da solamente para la conveniencia del Miembro o del  
Proveedor.  
Para determinar la necesidad de un servicio o suministro, LIBERTY podrá considerar los siguientes  
factores, en todo o en parte:  
•
La probabilidad de que determinado servicio o suministro produzca un resultado positivo  
significativo;  
•
•
informes en literatura dental profesional;  
Informes y pautas científico-estadísticas publicadas por organizaciones profesionales  
reconocidas nacionalmente que incluyen datos científicos complementarios;  
•
•
•
Normas profesionales de seguridad y eficacia que generalmente se reconocen en los  
Estados Unidos con fines de diagnóstico, atención médica y tratamiento;  
las opiniones de dentistas expertos independientes (incluidos los especialistas dentales)  
cuando tales opiniones se basan en un amplio consenso profesional; o  
Otros datos pertinentes que LIBERTY haya obtenido.  
Los servicios no se considerarán automáticamente Dentalmente Necesarios solo por el hecho de que un  
Dentista los ha recetado.  
“
Odontología cosmética” significa un procedimiento dental realizado con fines cosméticos y sin un valor  
de restauración.  
“
Odontología electiva” significa cualquier procedimiento dental que sea innecesario para la salud dental  
del paciente, según lo determine el Director Dental de LIBERTY.  
“
“
Plan” significa el plan dental LIBERTY Dental Plan of Nevada, Inc.  
Proveedor del Plan” significa un Proveedor que ha firmado un acuerdo de contratista independiente  
con LIBERTY para prestar determinados Servicios Cubiertos a los Miembros. Podrá rescindirse el acuerdo  
del Proveedor del Plan con LIBERTY, en cuyo caso el Miembro tendrá que seleccionar a otro Proveedor  
del Plan.  
“
Proveedor fuera del Plan” o “Proveedor fuera de la red” es un Proveedor que no ha firmado un  
acuerdo de contratista independiente con LIBERTY.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
“
Reclamación posterior al servicio” significa cualquier Reclamo de Beneficios bajo el Plan con respecto  
al pago de beneficios por servicios ya completados o prestados que no se consideran Reclamos Previos  
al Servicio.  
“
Reclamo de beneficios” significa solicitud de beneficios del Plan presentada por un miembro o su  
Dentista de acuerdo con los procedimientos o apelaciones del Plan, incluidos los reclamos previos al  
servicio (solicitudes de autorización previa) y reclamos posteriores al servicio (solicitudes de pago de  
beneficios).  
“
Reclamo Previo al Servicio” significa cualquier Reclamo o autorización o determinación de Beneficios  
bajo un Plan Dental LIBERTY antes de obtener los servicios solicitados.  
“
Representante autorizado” significa una persona designada por el Miembro para actuar en su nombre  
para interponer una Reclamación de Beneficios, la apelación de una Determinación de Beneficios  
Adversa, o para obtener la Revisión Externa de una Determinación de Beneficios Adversa.  
“
Retroactivo” o “retroactivamente” significa una revisión de un evento que ya ocurrió.  
“
Servicios cubiertos” significan los servicios dentales, suministros relacionados y acomodaciones para  
los cuales el plan paga beneficios bajo este Plan.  
“
Servicios de emergencia” significa los Servicios Cubiertos que se hayan prestado después de la  
aparición repentina de una afección dental con síntomas, incluyendo dolor, sangrado o hinchazón lo  
suficientemente graves para que toda persona prudente anticipe un riesgo grave si no recibiera atención  
médica inmediata:  
•
•
•
•
riesgo a la salud del miembro;  
riesgo a la salud del feto;  
riesgo de discapacidad física; o  
riesgo de disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo.  
“
Sociedad doméstica calificada” significa una relación que une al suscriptor y su compañero doméstico.  
En esta relación:  
•
•
Tanto el suscriptor como el compañero doméstico tienen al menos 18 años de edad.  
El suscriptor y el compañero doméstico han elegido compartir sus vidas en una relación  
íntima y dedicada de cuidado mutuo;  
•
El suscriptor y su compañero doméstico han creado una sociedad doméstica por su propia  
voluntad;  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
•
El suscriptor y su compañero doméstico tienen competencia para dar su consentimiento  
a la unión doméstica;  
•
•
El suscriptor y su compañero doméstico tienen una residencia común;  
El suscriptor y su compañero doméstico han presentado las declaraciones requeridas para  
la formación de una sociedad doméstica ante la Secretaría de Estado de Nevada bajo las  
leyes del Estado de Nevada.  
•
•
•
El suscriptor y su compañero doméstico no están casados el uno con el otro ni con  
ninguna otra persona.  
El suscriptor y su compañero doméstico no forman parte de ninguna otra sociedad  
doméstica; y  
El suscriptor y el compañero doméstico no están relacionados por sangre a un grado que  
les prohibiría estar casados entre sí en Nevada.  
“
Suscriptor” significa el empleado que cumple con los requisitos de elegibilidad, que se ha inscrito en el  
Plan y que es responsable del pago de las primas recibidas.  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
SECCIÓN 10. NOTIFICACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN  
Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) complies with all applicable  
Federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people or treat them differently on the basis  
of race, color, national origin, age, disability, or sex.  
LIBERTY provides free aids and services to people with disabilities,  
and free language services to people whose primary language is not  
English, such as:  
•
•
Qualified interpreters, including sign language interpreters  
Written information in other languages and formats, including  
large print, audio, accessible electronic formats, etc.  
•
If you need these services, please contact us at 1-888-401-1128.  
If you believe LIBERTY has failed to provide these services or has discriminated on the basis of race,  
color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with LIBERTY’s Civil Rights  
Coordinator:  
•
•
•
•
•
Phone: 888-704-9833  
TTY: 800-735-2929  
Fax:  
888-273-2718  
Email: compliance@libertydentalplan.com  
Online: https://www.libertydentalplan.com/About-LIBERTY-Dental/Compliance/Contact-  
Compliance.aspx  
•
If you need help filing a grievance, LIBERTY’s Civil Rights Coordinator is available to help you. You  
can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for  
Civil Rights:  
U.S. Department of Health and Human Services  
2
00 Independence Avenue, SW  
Room 509F, HHH Building  
Washington, D.C. 20201  
1
-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)  
Online at: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf  
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html  
Evidencia de Cobertura - Individual  
INDEX-NVLDP-302-052017  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
If you, or someone you support, have questions about LIBERTY Dental Plan, you have the right to get  
help and information in your language at no cost. To speak to an interpreter, call 1-888-401-1128.  
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如果您，或您正在幫助的人，有關於LIBERTY Dental Plan 方面的問題，您有權利免費以您的母  
語得到幫助和訊息 想要跟一位翻譯員通話，請致電 1-888-401-1128. (Chinese)  
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01-1128  
Si vous, ou quelqu'un que vous êtes en train d’aider, a des questions à propos de LIBERTY Dental Plan,  
vous avez le droit d'obtenir de l'aide et l'information dans votre langue à aucun coût. Pour parler à un  
interprète, appelez 1-888-401-1128. (French)  
Falls Sie oder jemand, dem Sie helfen, Fragen zum LIBERTY Dental Plan haben, haben Sie das Recht,  
kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen,  
rufen Sie bitte die Nummer 1-888-401-1128 an. (German)  
No dakayo, wenno maysa a tao a tultulunganyo, ket adda kayatyo a saludsoden maipanggep iti LIBERTY  
Dental Plan, adda karbenganyo a dumawat iti tulong ken impormasion iti bukodyo a pagsasao nga awan  
ti bayadanyo. Tapno makipatang iti maysa a mangipatarus iti pagsasao, tumawag iti numero nga 1-888-  
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01-1128. (Ilocano)  
ご本人様、またはお客様の身の回りの方でもLIBERTY Dental Plan についてご質問がございま  
したら、ご希望の言語でサポートを受けたり、情報を入手したりすることができます。料金は  
かかりません。通訳とお話される場合1-888-401-1128までお電話ください (Japanese)  
만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이 LIBERTY Dental Plan 에 관해서 질문이 있다면  
귀하는 그러한 도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는권리가 있습니다. 그렇게  
통역사와 얘기하기 위해서는 1-888-401-1128 로 전화하십시오.。(Korean)  
Если у вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу LIBERTY Dental Plan,  
то вы имеете право на бесплатное получение помощи и информации на вашем языке. Для  
разговора с переводчиком позвоните по телефону 1-888-401-1128. (Russian)  
Evidencia de Cobertura - Individual  
INDEX-NVLDP-302-052017  
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CONSTANCIA DE COBERTURA  
Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de LIBERTY Dental Plan, tiene  
derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame  
al 1-888-401-1128. (Spanish)  
‘Afai olo’o iai se fesili iate oe, po o se tasi olo’o e fesoasoani i ai, e uiga i le LIBERTY Dental Plan  
polokalame, o iai iate oe le aia tatau e maua atu ai i se fesoasoani po o se fa’atamalaga e uiga i lena  
polokalame i le gagana fa’asamoa, auno ma se togiga o tupe. Ina ia talatalanoa i se tagata ua malamalama  
ai i le gagana fa’asoma, po o se tagata fa’aliliu gagana, vili atu e lau telefoni 1-888-401-1128. (Samoan)  
Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol sa LIBERTY Dental Plan may  
karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap  
ang isang tagasalin, tumawag sa 1-888-401-1128. (Tagalog)  
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ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห ห 1-888-401-1128. (Thai)  
Nếu quý vị, hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câu hỏi về LIBERTY Dental Plan, quý vị sẽ có quyền  
được giúp và có thêm thông tin bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch  
viên, xin gọi 1-888-401-1128. (Vietnamese)  
Evidencia de Cobertura - Individual  
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