FORMULARIO DE QUEJA/SOLICITUD DE REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE
Si tiene preguntas, llame al Departamento al 1-888-466-2219 o TDD al 1-877-688-9891. La llamada es
gratuita.
Antes de presentar el formulario:
En la mayoría de los casos, debe agotar el proceso de quejas o reclamaciones de su plan de salud antes de presentar
una queja o solicitud de IMR ante el Departamento. Su plan de salud debe proporcionarle una decisión en un plazo de 30
días o de 3 días en caso de que su problema represente una amenaza seria e inmediata para su salud.
Si su plan de salud le negó el tratamiento debido a que era experimental/de investigación, usted no debe participar en el
proceso de quejas o reclamaciones de su plan de salud antes de presentar una solicitud de IMR.
Debe solicitar una IMR dentro de un plazo de seis meses a partir de que su plan de salud le envíe una respuesta por
escrito referente a su apelación. Usted todavía puede presentar su solicitud después de seis meses si hubo
circunstancias especiales que evitaron que la presentara de forma oportuna. Tenga en cuenta que, si decide no
presentar una queja ante el Departamento por un asunto que reúne los requisitos para una IMR, podría renunciar a su
derecho a emprender acciones legales contra su plan en relación con el servicio o tratamiento que está solicitando.
Cómo presentar el formulario:
1)
Preséntelo en línea en www.HealthHelp.ca.gov. Esta es la manera más rápida.
o
Llene y firme el formulario de queja/solicitud de IMR. Use el sobre que viene con el formulario.
2)
3)
4)
Si desea que alguien lo ayude con su queja o IMR, llene el ‘Formulario de asistente autorizado’. Tanto usted
como su asistente autorizado deben firmar el formulario.
Si tiene registros médicos de proveedores fuera de la red, inclúyalos con su formulario de queja/solicitud de
IMR. Su plan proveerá los registros médicos de los proveedores dentro de la red.
Puede incluir otros documentos que apoyen su solicitud. Sin embargo, no es necesario proveer ningún
documento o carta entre usted y su plan en relación con su queja. El Departamento obtendrá esta información
directamente de su plan como parte de la investigación.
5)
Si no hace su presentación en línea, envíe su formulario y todos los documentos de apoyo por correo postal o fax
a:
Department of Managed Health Care Help Center
980 9th Street Suite 500
Sacramento CA 95814-2725
FAX: 916-255-5241
¿
Qué sucederá a continuación?
El Departamento determinará si su caso reúne los requisitos para una IMR o una queja. Un caso reúne los requisitos
para una IMR si los servicios de atención médica se retrasaron, modificaron o denegaron con base en una necesidad
médica o por ser experimentales/de investigación.
Los casos que no reúnen los requisitos para una IMR se procesan a través del proceso de queja del consumidor. Estos
casos implican asuntos como la negación de un servicio de atención médica por no ser un beneficio cubierto, las disputas
por el pago de una reclamación, la cancelación de la cobertura, la calidad de la atención y el deducible/los gastos de
bolsillo. El Departamento le enviará una carta dentro de un plazo de siete días informándole si reúne los requisitos para
una IMR. Si el Departamento decide que su queja reúne los requisitos para una IMR, su caso se asignará a un contratista
estatal que llevará a cabo la revisión. Al contratista estatal también se le conoce como una organización de revisión
médica independiente. Toda la información que el Centro de Ayuda ha relacionado con su queja, incluyendo sus registros
médicos, se enviará a la organización de revisión. La organización de revisión tomará una decisión, generalmente dentro
de un plazo de 45 días o dentro de siete días si su caso es urgente. El Departamento le enviará una carta con la
decisión.
Si el Departamento decide que su queja debe revisarse mediante el proceso de Queja del Consumidor, se tomará una
decisión acerca de su asunto dentro de un plazo de 30 días. El Departamento le enviará una carta con la decisión.
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