您的權利
牙科管理照護
如果您不同意關於您的牙科治療的決定，您可以提出上訴。請向您的牙科計劃提交上訴。
如何提交上訴
您可以自發出「審議結果通知書」（Notice of Action）之日起 60 天內提出上訴。如果您
正在接受治療，並希望繼續接受治療，您必須提出上訴：自此信件郵戳日期或交付給您
的日期起 10 天內提出；或者在您的牙科計劃表示服務停止日之前提出。您必須在提交上
訴時說明您想繼續接受治療。
您可以撥打電話或透過書面或電子方式提出上訴：
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電話：請在星期一至星期五上午 8 時至下午 5 時致電 1-888-703-6999 與 LIBERTY
Dental Plan 聯絡。如果您有聽或說的困難，請致電 1-800-735-2929。
書面方式：填寫上訴表或寫信並發送至：
LIBERTY Dental Plan of California
3
40 Commerce, Suite 100
Irvine, CA 92602
您的牙醫辦公室備有上訴表格。您的牙科計劃也可以發送表格給您。
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電子方式：造訪您的保健計劃網站。訪問 www.libertydentalplan.com
您可以自己提出上訴。您可以由一位親戚、朋友、倡導者、牙醫、醫生或律師為您提出上
訴。您可以發送任何您想要牙科計劃審查的資料。沒有做出第一項決定的另一位牙醫會審
核您的上訴。
您的牙科計劃可以在 30 天內給您答案。屆時您會收到一封「上訴決議通知書」。這封信
會告訴您該牙科計劃所做的決定。如果您在 30 天內沒有收到信件，您可以：
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要求「獨立醫療審查」（IMR），由一位與牙科計劃無關的外部審查員審查您的個
案。
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請求召開「州聽證會」，由一位法官審理您的個案。
請閱讀以下部分的說明，了解如何要求獨立醫療審查或州聽證會。
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