KOJ TEJ CAI  
RAWS LI KEV SAIB XYUAS KEV KHO HNIAV  
YOG TIAS KOJ TSIS POM ZOO RAU QHOV UAS PEB TXIAV TXIM SIAB TXOG KOJ  
QHOV KEV KHO HNIAV, KOJ MUAJ CAI THOV MUS HAIS RAU TXHEEJ SIAB ZOG.  
THOV MUS HAIS RAU TXHEEJ SIAB ZOG NO NROG RAU KOJ QHOV KEV NPAJ  
PAB KHO HNIAV.  
TXOJ KEV THOV MUS HAIS RAU TXHEEJ SIAB ZOG  
Koj muaj 60 hnub txij thaum hnub uas txais tau tsab “Ntawv Ceeb Toom Qhia Kev Txiav  
Txim” kom thov mus hais rau txheej siab zog. Yog tias koj tseem tab tom txais kev pab  
kho hniav thiab koj tseem xav txais kev pab kho hniav no txuas ntxiv mus, koj yuav  
tsum thov mus hais rau txheej siab zog: ua ntej 10 hnub txij ntawm hnub uas ntaus  
thwj rau tsab ntawv no los yog muab xa tuaj rau koj; LOS SIS ua ntej hnub uas koj qhov  
kev npaj pab kho hniav hais tias yuav txiav kev pab kho hniav. Koj yuav tsum qhia tawm  
hais tias koj tseem xav txais kev pab kho hniav txuas ntxiv mus thaum koj thov mus hais  
rau txheej siab zog.  
Koj thov mus hais rau txheej siab zog dhau ntawm kev hu xov tooj, kev sau ntawv, los  
yog hauv koos pis tawj:  
•
Hu xov tooj: Tiv tauj kom tau LIBERTY Dental Plan txij ntawm 8:00 teev sawv ntxov  
mus txog 5:00 teev tsaus ntuj, hnub Monday txog hnub Friday thaum hu 1-877-  
5
50-3875. Yog tias koj hnov tsis taus lus los yog hais tsis taus lus zoo, thov hu  
mus rau 1-800-735-2929.  
•
Sau ntawv: Sau ntawv rau ib daim ntawv thov mus hais rau txheej siab zog los yog  
sau ib tsab ntawv thiab muab xa tuaj rau:  
LIBERTY Dental Plan of California  
3
40 Commerce Suite 100  
Irvine, Ca 92602  
Koj tus kws kho hniav lub hoob kas yuav muaj ntawv thov mus hais rau txheej siab  
zog rau koj siv. Koj qhov kev npaj pab kho hniav kuj muab ib daim ntawv thov mus  
hais rau txheej siab zog xa tuaj rau koj thiab.  
•
Hauv koos pis tawj: Xyuas koj qhov kev npaj pab kho hniav qhov chaw website.  
Txuas rau www.libertydentalplan.com  
Koj muaj cai thov mus hais rau txheej siab zog koj tus kheej. Koj muaj cai hais kom koj ib  
tug neeg txheeb ze, phooj ywg, sawv tam rau koj, kws kho hniav, kws kho mob, los yog  
kws lij choj ua cov ntawv thov mus hais rau txheej siab zog rau koj los tau thiab. Koj muaj  
cai muab cov ntaub ntawv xov xwm twg uas koj xav kom koj qhov kev npaj pab kho hniav  
tshab xyuas xa tuaj mus rau lawv los tau. Ib tug kws kho hniav uas tsis yog tus kws kho  
hniav uas txiav txim siab txog koj qhov kev tsis txaus siab thawj zaug yuav saib koj qhov  
kev thov mus hais rau txheej siab zog.  
Koj qhov kev npaj pab kho hniav muaj 30 hnub teb koj saib lawv txiav txim siab li cas.  
Thaum lub sij hawm ntawd, koj yuav txais ib tsab ntawv “Ceeb Toom txog Kev Txiav Txim  
Siab rau qhov Kev Thov Mus Hais rau Txheej Siab Zog”. Tsab ntawv no yuav qhia koj  
saib qhov kev npaj pab kho hniav tau txiav txim siab li cas. Yog tias koj tsis txais ib tsab  
ntawv li no ua ntej 30 hnub, koj muaj cai ua raws li nram qab no:  
•
Thov kom tau ib txoj kev “Ntsuam Xyuas Kev Kho Mob Tsis Zwm Rau Leej  
Twg” (Independent Medical Review, IMR) thiab ib tug kws kho hniav uas tsis ua  
hauj lwm rau peb qhov kev npaj pab kho hniav no yuav tshab xyuas koj qhov kev  
tsis txaus siab.  
•
Thov kom tau ib lub“Xeev Rooj Mloog Plaub Ntug” thiab ib tug txiav txim plaub  
ntug yuav tshab xyuas koj rooj plaub.  
Thov nyeem nqes lus nram qab kom tau cov lus qhia saib yuav tsum ua li cas kom thiaj  
thov tau ib qho IMR los yog lub Xeev Rooj Mloog Plaub Ntug.  
KEV THOV MUS HAIS RAU TXHEEJ SIAB ZOG SAI  
Yog tias koj hnov mob hniav los yog xav hais tias qhov uas koj tos 30 hnub yuav ua li cas  
rau koj txoj kev noj qab nyob zoo los yog koj cov hniav zom tsis tau zaub mov, tej zaum  
koj yuav txais tau ib co lus teb ua ntej 72 teev tiav tas. Thaum ua ntawv thov mus hais  
rau txheej siab zog, ua tib zoo qhia saib yog vim li cas yuav li cas rau koj txoj kev noj qab  
nyob zoo los yog tus hniav yog tias peb tos siv sij hawm ntev me ntsis mam txiav txim.  
Ua tib zoo thov kom tau ib qho kev “thov mus hais rau txheej siab zog sai”.  
YOG TIAS KOJ TSIS POM ZOO RAU QHOV KEV TXIAV TXIM SIAB  
Yog tias koj tau ua ntawv thov mus hais rau txheej siab zog thiab tau txais ib tsab ntawv  
“Ceeb Toom txog Kev Txiav Txim Siab rau qhov Kev Thov Mus Hais rau Txheej Siab  
Zog” uas qhia koj hais tias koj qhov kev npaj pab kho hniav tseem yuav tsis duav tej nqi  
kho hniav, los yog koj tseem tsis tau txais ib tsab ntawv qhia koj txog txoj kev txiav  
txim siab thiab twb dhau 30 hnub lawm, koj muaj cai:  
•
Thov kom tau ib txoj kev “Ntsuam Xyuas Kev Kho Mob Tsis Zwm Rau Leej  
Twg” (Independent Medical Review, IMR) thiab ib tug kws kho hniav uas tsis ua  
hauj lwm rau peb qhov kev npaj pab kho hniav no yuav tshab xyuas koj qhov kev  
tsis txaus siab.  
•
Thov kom tau ib lub “Xeev Rooj Mloog Plaub Ntug” thiab ib tug txiav txim plaub  
ntug yuav tshab xyuas koj rooj plaub.  
Koj thov kom tau ib qho IMR thiab lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub Ntuj thaum tib  
lub sij hawm. Koj kuj thov kom tau ib qho ua ntej lwm qhov los tau kom thiaj saib qhov  
twg yuav kho tau koj qhov kev tsis txaus siab. Piv txwv hais tias, yog tias koj thov kom  
tau ib qho IMR ua ntej, tiam sis tsis pom zoo rau lawv qhov kev txiav txim siab txog koj  
qhov kev tsis txaus siab, koj muaj cai thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub Ntug  
tom qab ntawd. Txawm yog li ntawd los, yog tias koj thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj  
Mloog Plaub Ntug ua ntej, thiab twb tau mloog plaub ntug tiav tas lawm, koj tsis muaj cai  
thov kom tau IMR. Thaum lub sij hawm ntawd, lub Xeev lub Rooj Mloog Plaub Ntug txiav  
txim siab qhov kawg.  
Koj yuav tsis tas them nqi kom tau ib qho IMR los yog lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub  
Ntug.  
NTSUAM XYUAS KEV KHO MOB TSIS ZWM LEEJ TWG (INDEPENDENT MEDICAL  
REVIEW, IMR)  
Yog tias koj xav tau ib qho IMR, ces koj yuav tsum xub ua ntawv thov mus hais rau txheej  
siab zog nrog rau koj qhov kev npaj pab kho hniav. Yog tias koj tsis txais ib tsab ntawv  
los ntawm koj qhov kev npaj pab kho hniav ua ntej 30 hnub, los yog tias koj tsis zoo siab  
rau koj qhov kev npaj pab kho hniav txoj kev txiav txim siab, ces koj thov kom tau ib qho  
IMR. Koj yuav tsum thov kom tau ib qho IMR ua ntej 180 hnub txij ntawm hnub uas koj  
tau txais tsab ntawv “Ceeb Toom txog Kev Txiav Txim Siab rau qhov Kev Thov Mus Hais  
rau Txheej Siab Zog”.  
Tej zaum koj yuav thov kom tau ib qho IMR sai tsis tas ua ntawv thov mus hais rau  
txheej siab zog. Nov yog rau thaum koj txoj kev noj qab nyob zoo los yog koj cov  
hniav yuav muaj xwm txheej li cas. Nqes lus nram qab no yuav qhia koj saib yuav tsum  
ua li cas kom thiaj thov kom tau ib qho IMR.  
California lub Rooj Tsav Xwm uas Saib Xyuas Tej Pawg Kho Mob (Rooj Tsav Xwm) yog  
tus uas lav ris saib xyuas tej pawg kho hniav tej kev pab. Yog tias koj txais ib “Daim  
Ntawv Ceeb Toom txog Kev Txwv Tsis Kam Duav Kev Pab", koj yuav tsum xub hu mus  
rau koj pawg kho hniav nyob ntawm 1-888-703-6999 thiab koj siv koj pawg kho hniav  
txoj kev rov tshab xyuas dua tus txheej txheem ua ntej koj tiv tauj mus rau lub Rooj  
Tsav Xwm. Kev siv koj pawg kho hniav txoj kev rov tshab xyuas dua tus txheej txheem  
yuav tsis txwv koj ntawm cov cai uas koj muaj los sis cov kev kho mob uas peb muaj  
rau koj. Yog tias koj xav tau kev pab ua ntawv rau kev tshab xyuas dua uas hais ntsig  
txog ib qho xwm txheej ceev, koj qhov kev rov thsab xyuas dua no ho daws tsis tau  
raws li koj siab nyiam, los sis lawv tsis tau teb koj qhov kev rov tshab xyuas dua tau  
ntev tshaj 30 hnub lawm, koj hu tau rau lub Rooj Tsav Xwm kom lawv pab. Tej zaum koj  
yuav tsim nyog tau txais qhov Kev Muaj Lwm Tus Neeg Kho Mob Sab Nraum Kuaj  
Xyuas (Independent Medical Review, IMR) thiab. Yog tias koj tsim nyog tau txais qhov  
IMR, qhov IMR tus txheej txheem yuav muab ib tug neeg sab nraud los xyuas cov kev  
txiav txim txog kev kho hniav los ntawm txoj kev npaj pab kho hniav raws li qhov kev  
yuav tsum tau kev pab los sis kev kho hniav, thiab kev pab them cov nqi rau kev kho  
hniav uas yog xwm txheej ceev los sis kev kho hniav sai. Lub Rooj Tsav Xwm muaj ib  
tug naj npawb xov tooj hu pub dawb (1-888-HMO-2219) thib ib tus xov tooj TDD (1-877-  
6
88-9891) rau cov neeg uas tsis tshua hnov lus thiab hais lus tsis tau. Lub Rooj Tsav  
Xwm qhov chaw Website (http://www.hmohelp.ca.gov) muaj cov ntawv qhia kev tsis  
txaus siab, cov ntawv thov kom tau ib qho IMR thiab tej lus qhia nyob online.  
LUB XEEV LUB ROOJ MLOOG PLAUB NTUG  
Yog tias koj xav thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub Ntug, koj yuav tsum thov  
kom tau ua ntej 120 hnub txoj ntawm hnub uas koj tau txais tsab ntawv “Ceeb Toom txog  
Kev Txiav Txim Siab rau qhov Kev Thov Mus Hais rau Txheej Siab Zog”. Koj hu xov tooj  
los yog sau ntawv tuaj thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub Ntug:  
•
Hu xov tooj: Hu 1-800-952-5253. Tus naj npawb xov tooj no muaj coob leej hu tuaj.  
Tej zaum koj yuav tau ib tsab xov kom rov qab hu tuaj dua lwm zaus. Yog tias koj  
hnov tsis taus lus los yog hais tsis taus lus zoo, thov hu mus rau TTY/TDD 1-800-  
9
52-8349.  
•
Sau ntawv: Sau ntawv rau ib daim ntawv thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj Mloog  
Plaub Ntug los yog muab ib tsab ntawv xa mus rau:  
California Department of Social Services  
State Hearings Division  
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37  
Sacramento, CA 94244-2430  
Koj kuj muab ib daim ntawv thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub Ntug  
los yog ib tsab ntawv xa tuaj mus hauv duab xov tooj rau (916) 651-5210 los sis  
(916) 651-2789.  
Ua tib zoo sau koj lub npe, qhov chaw nyob, naj npawb xov tooj, hnub uas koj tau  
txais koj tsab ntawv “Ceeb Toom txog Kev Txiav Txim Siab rau qhov Kev Thov  
Mus Hais rau Txheej Siab Zog” (uas kuj yog ib qho NAR thiab), thiab saib yog vim  
li cas koj xav thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub. Yog tias muaj leej  
twg uas pab koj thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub Ntug, ntxiv lawv  
lub npe, qhov chaw nyob, thiab naj npawb xov tooj rau daim ntawv thov los yog  
tsab ntawv. Yog tias koj xav tau ib tug neeg txhais lus, qhia peb saib koj hais yam  
lus twg. Koj yuav tsis tas them nqi kom tau ib tug neeg txhais lus. Peb yuav ntiav  
ib tug rau txhais lus rau koj.  
Tom qab uas koj thov kom tau lub Xeev ib lub Rooj Mloog Plaub, yuav siv sij hawm npaum  
li 90 hnub kom txiav txim siab txog koj rooj plaub thiab sau ntawv tuaj qhia koj saib lawv  
tau txiav txim siab li cas. Yog tias koj xav hais tias tos ntev npaum li ntawd yuav ua li cas  
rau koj txoj kev noj qab nyob zoo los yog ua li cas rau koj cov hniav zom tsis tau zaub  
mov, tej zaum koj yuav thov kom tau lawv txoj kev txiav txim siab ua ntej 3 hnub ua hauj  
lwm tiav tas. Thov kom koj tus kws kho mob los yog pawg kho hniav sau ib tsab ntawv  
rau koj. Tsab ntawv no yuav tsum piav kom ntxaws ntxaws saib yog vim li cas qhov uas  
tos mus txog 90 hnub kom tau lus txiav txim hais txog koj rooj plaub yuav ua li cas rau koj  
txoj kev noj qab nyob zoo los yog koj cov hniav zom tsis tau zaub mov. Yog li ntawd, ua  
tib zoo thov kom tau ib lub “rooj mloog plaub ntug sai” thiab muab tsab ntawv ua tim  
khawv no xyaw nrog koj txoj kev thov kom tau ib lub rooj mloog plaub ntug.  
Koj muaj cai hais lus rau ntawm lub Xeeb lub Rooj Mloog Plaub Ntug koj tus kheej. Koj  
muaj cai hais kom koj ib tug neeg txheeb ze, phooj ywg, sawv tam rau koj, kws kho hniav,  
kws kho mob, los yog kws lij choj hais lus rau koj los tau thiab. Yog tias koj xav kom lwm  
tus neeg hais lus rau koj, ces koj yuav tsum qhia lub Xeev lub Rooj Plaub Ntug lub hoob  
kas hais tias tus neeg ntawd tau lus tso cai los ntawm koj kom hais lus sawv tam koj. Tus  
neeg no yog hu ib tug neeg “muaj cai sawv cev”.  
KEV PAB NTAWM TXOJCAI  
Koj yuav tau txais kev pab dawb txog txoj cai. Hu rau:  
Tus Npawb  
Lub Npe  
Xovtooj  
Lub Nroog Pabcuam  
Alpine, Amador, Butt, Calaveras,  
Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo,  
Mono, Nevada, Placer, Plumas,  
Sacramento, San Joaquin,  
Legal Services of Northern California  
(888) 354-4474 Sierra, Sutter, Tehama, Yuba  
Greater Bakersfield Legal Assistance, Inc.  
(888) 292-4252 Kern  
Fresno, Kings, Madera,  
Mariposa, Stanislaus, Tulare,  
Central California Legal Services, Inc.  
California Rural Legal Assistance, Inc.  
Legal Aid Foundation of Los Angeles  
(559) 570-1200 Tuolumne  
(760) 353-0220 Imperial  
(800) 399-4529 Los Angeles  
Legal Aid Society of San Diego  
(877) 534-2524 San Diego  
Koj tuaj yeem hu rau lub Legal Aid Society hauv koj lub nroog ntawm1-888-804-3536