ВАШИ ПРАВА  
В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОРГАНИЗОВАННОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО  
ОБСЛУЖИВАНИЯ  
ЕСЛИ ВЫ НЕ СОГЛАСНЫ С РЕШЕНИЕМ, ПРИНЯТЫМ В ОТНОШЕНИИ  
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, ВЫ МОЖЕТЕ ПОДАТЬ АПЕЛЛЯЦИЮ.  
ПОДАЙТЕ  
АПЕЛЛЯЦИЮ  
В
ВАШ  
ПЛАН  
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО  
ОБСЛУЖИВАНИЯ.  
КАК ПОДАТЬ АПЕЛЛЯЦИЮ  
Вы можете подать апелляцию в течение 60 дней с момента получения письма с  
уведомлением о решении (Notice of Action). Если в настоящее время Вы  
проходите лечение и хотите продолжать получать данное лечение, Вам  
необходимо подать апелляцию в течение 10 дней после даты, указанной на  
почтовом штемпеле, или даты доставки Вам данного письма ИЛИ до даты  
прекращения предоставления Вам услуг Вашим планом стоматологического  
обслуживания. При подаче апелляции Вы должны сказать, что желаете продолжать  
получать лечение.  
Вы можете подать апелляцию по телефону, в письменном или электронном виде:  
•
•
По телефону. Звоните в план стоматологического обслуживания LIBERTY  
Dental Plan с 8:00 часов утра до 5:00 часов вечера с понедельника по пятницу  
по номеру 1-888-703-6999. Если у Вас есть нарушения слуха или речи,  
звоните по номеру 1-800-735-2929.  
В письменной форме. Заполните форму подачи апелляции или напишите  
письмо и направьте их по адресу:  
LIBERTY Dental Plan of California  
3
40 Commerce Suite 100  
Irvine, Ca 92602  
Вы можете взять форму подачи апелляции в офисе Вашего стоматолога.  
Сотрудники Вашего плана стоматологического обслуживания также могут  
направить Вам форму по почте.  
•
В электронной форме. Посетите веб-сайт Вашего плана медицинского  
обслуживания. Зайдите на сайт www.libertydentalplan.com  
Вы можете подать апелляцию самостоятельно. Вы также можете попросить  
родственника, друга, адвоката, стоматолога, врача или доверенное лицо сделать  
это за Вас. Вы можете направлять любую информацию на рассмотрение Вашим  
планом стоматологического обслуживания. Вашу апелляцию будет рассматривать  
стоматолог, который не принимал участия в вынесении первого решения.  
Ваш план стоматологического обслуживания обязан предоставить Вам ответ в  
течение 30 дней. В течение этого времени Вы получите письмо с уведомлением о  
решении по апелляции (Notice of Appeal Resolution). В этом письме будет изложена  
информация о решении, принятом планом стоматологического обслуживания.  
Если Вы не получите письмо в течение 30 дней, Вы можете:  
•
потребовать проведения независимой медицинской экспертизы  
Independent Medical Review, IMR), в ходе которой Ваше дело рассмотрит  
(
специалист, не имеющий отношения к Вашему плану стоматологического  
обслуживания.  
•
потребовать проведения слушания на уровне штата (State Hearing), в ходе  
которого Ваше дело рассмотрит судья.  
Прочитайте раздел ниже, чтобы узнать, как подать заявления на проведение IMR  
или слушания на уровне штата.  
УСКОРЕННОЕ РАССМОТРЕНИЕ АПЕЛЛЯЦИЙ  
Если Вы испытываете боль или считаете, что ожидание в течение 30 дней может  
отрицательно сказаться на Вашем здоровье или усугубить стоматологическое  
заболевание, Вы можете получить ответ в течение 72 часов. При подаче апелляции  
укажите, почему ожидание отрицательно скажется на Вашем здоровье или усугубит  
стоматологическое заболевание. Убедитесь в том, что Вы просите провести  
ускоренное рассмотрение апелляции (expedited appeal).  
ЕСЛИ ВЫ НЕ СОГЛАСНЫ С РЕШЕНИЕМ ПО АПЕЛЛЯЦИИ  
Если Вы подали апелляцию и получили письмо с уведомлением о решении по  
апелляции, в котором указано, что Ваш план стоматологического обслуживания не  
будет предоставлять Вам услуги, или Вы не получили письмо с решением в  
течение 30 дней, Вы можете:  
•
потребовать проведения независимой медицинской экспертизы  
Independent Medical Review, IMR), в ходе которой Ваше дело рассмотрит  
(
специалист, не имеющий отношения к Вашему плану стоматологического  
обслуживания.  
•
потребовать проведения слушания на уровне штата (State Hearing), в ходе  
которого Ваше дело рассмотрит судья.  
Вы можете одновременно потребовать проведения IMR и слушания на уровне  
штата. Вы также можете потребовать проведения этих процедур одной за другой,  
и сначала посмотреть, не будет ли решена проблема в ходе первой из них.  
Например, если сначала Вы потребуете проведения IMR, но не согласитесь с  
решением, Вы сможете затем потребовать проведения слушания на уровне штата.  
Однако если Вы сначала потребуете проведения слушания на уровне штата и  
слушание на уровне штата уже состоится, Вы не сможете требовать проведения  
IMR. В этом случае решение, принятое в рамках слушания на уровне штата,  
является окончательным.  
IMR и слушание на уровне штата проводятся бесплатно.  
НЕЗАВИСИМАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (IMR)  
Если Вы хотите, чтобы была проведена IMR, Вы должны сначала подать  
апелляцию в свой план стоматологического обслуживания. Если в течение 30 дней  
Вы не получите ответ или Вы будете недовольны решением, вынесенным Вашим  
планом медицинского страхования, Вы можете потребовать проведения IMR. Вы  
должны потребовать проведения IMR в течение 180 дней со дня получения письма  
с уведомлением о решении по апелляции.  
У Вас может быть возможность пройти IMR без предварительного обращения  
с апелляцией в план. Это возможно в тех случаях, когда промедление  
представляет непосредственную опасность для Вашего здоровья или  
функционирования зубов. Ниже представлена информация о том, как обратиться  
с просьбой о проведении IMR.  
СЛУШАНИЕ НА УРОВНЕ ШТАТА  
Если Вы хотите, чтобы было проведено слушание на уровне штата, с  
соответствующей просьбой необходимо обратиться в течение 120 дней со дня  
получения письма с уведомлением о решении по апелляции. Вы можете  
потребовать проведения слушания на уровне штата, обратившись по телефону или  
в письменной форме:  
•
По телефону. Позвоните по номеру 1-800-952-5253. Часто этот номер может  
быть занят, поэтому Вы можете услышать голосовое сообщение от  
автоответчика с просьбой перезвонить позже. Если у Вас есть нарушения  
слуха или речи, звоните по номеру линии TTY/TDD 1-800-952-8349.  
•
В письменной форме. Заполните форму заявления на проведение слушания  
на уровне штата либо отправьте письмо по адресу:  
California Department of Social Services  
State Hearings Division  
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37  
Sacramento, CA 94244-2430  
Можно отправить форму заявления на проведение слушания на уровне  
штата или письмо по факсу на номер (916) 651-5210 или (916) 651-2789.  
Обязательно укажите Ваши имя и фамилию, адрес, номер телефона, дату  
уведомления о решении по апелляции (Notice of Appeal Resolution, NAR), а  
также причину, по которой Вы подаете заявление на проведение слушания  
на уровне штата. Если кто-нибудь помогает Вам составить заявление на  
проведение слушания на уровне штата, в заполняемой Вами форме или  
письме укажите его/ее имя, фамилию, адрес и номер телефона. Если Вам  
нужен переводчик, сообщите нам, на каком языке Вы разговариваете. Вам не  
придется платить за услуги перевода. Мы предоставим Вам переводчика  
сами.  
После того как Вы подадите запрос на проведение слушания на уровне штата,  
вынесение решения по Вашему делу и отправка ответа могут занять до 90 дней.  
Если Вы считаете, что столь длительное ожидание отрицательно скажется на  
Вашем здоровье или функционировании зубов, Вы можете получить ответ в  
течение 3 рабочих дней. Попросите Вашего стоматолога или план  
стоматологического обслуживания написать для Вас письмо. В письме необходимо  
подробно пояснить, почему, ожидая решения в течение 90 дней, Вы в серьезной  
мере рискуете своим здоровьем или нормальным функционированием зубов.  
Затем убедитесь, что Вы подаете заявление на проведение ускоренного  
слушания и предоставьте письмо с Вашим заявлением на проведение слушания.  
Вы можете представлять свои интересы на слушании на уровне штата  
самостоятельно. Вы также можете попросить родственника, друга, адвоката,  
стоматолога, врача или доверенное лицо представлять Ваши интересы. Если Вы  
хотите, чтобы Ваши интересы представляло другое лицо, Вы должны сообщить в  
службу проведения слушания на уровне штата о том, что данное лицо имеет право  
говорить от Вашего имени. Такое лицо называется уполномоченным  
представителем.  
ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ  
Возможно, вы можете получить бесплатную правовую помощь. Позвоните в:s  
Наименование организации  
Телефон  
Обслуживаемый округ  
Alpine, Amador, Butt, Calaveras,  
Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo,  
Mono, Nevada, Placer, Plumas,  
Sacramento, San Joaquin,  
Legal Services of Northern California  
(888) 354-4474 Sierra, Sutter, Tehama, Yuba  
Greater Bakersfield Legal Assistance, Inc.  
(888) 292-4252 Kern  
Fresno, Kings, Madera,  
Mariposa, Stanislaus, Tulare,  
Central California Legal Services, Inc.  
California Rural Legal Assistance, Inc.  
Legal Aid Foundation of Los Angeles  
(559) 570-1200 Tuolumne  
(760) 353-0220 Imperial  
(800) 399-4529 Los Angeles  
Legal Aid Society of San Diego  
(877) 534-2524 San Diego  
Вы также можете обратиться в местное Общество правовой помощи в вашем округе по  
номеру 1-888-804-3536.