SUS DERECHOS  
BAJO CUIDADO ADMINISTRADO DENTAL  
SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA DECISIÓN TOMADA PARA SU TRATAMIENTO  
DENTAL, PUEDE PRESENTAR UNA APELACIÓN. PRESENTE LA APELACIÓN CON SU  
PLAN DENTAL.  
CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN  
Tiene 60 días a partir de la fecha de una carta de Aviso de Acción para presentar una apelación. Si  
actualmente está recibiendo tratamiento y desea continuar recibiendo tratamiento, debe solicitar una  
apelación: dentro de los 10 días de la fecha en que esta carta fue enviada por correo postal o entregada a  
usted; O antes de la fecha en que su plan dental dice que los servicios se cancelarán. Usted debe expresar que  
desea seguir recibiendo tratamiento cuando presenta la apelación.  
Puede presentar una apelación por teléfono, por escrito o electrónicamente:  
Por teléfono: Comuníquese con LIBERTY Dental Plan entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m., de lunes a  
viernes, llamando al 1-888-703-6999. Si no puede oír o hablar bien, llame al 1-800-735-2929.  
Por escrito: Complete un formulario de apelación o escriba una carta y envíela a:  
LIBERTY Dental Plan of California  
3
40 Commerce Suite 100  
Irvine, Ca 92602  
El consultorio de su dentista tendrá formularios de apelación disponibles. Su plan dental también le  
puede enviar un formulario.  
Electrónicamente: Visite la página web de su plan de salud. Visite www.libertydentalplan.com  
Usted puede presentar una apelación. Puede tener a un familiar, amigo, defensor, dentista, médico o abogado  
que hable por usted. Puede enviar cualquier tipo de información que desee que revise su plan dental. Un  
dentista que es diferente al dentista que tomó la primera decisión examinará su apelación.  
Su plan dental tiene 30 días para darle una respuesta. En ese momento, usted recibirá una carta de  
Notificación de Resolución de Apelación. Esta carta le dirá lo que el plan dental ha decidido. Si no recibe  
una carta dentro de los 30 días, puede:  
Solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés) y un revisor  
externo que no esté relacionado con el plan dental revisará su caso.  
Solicitar una Audiencia Estataly un juez revisará su caso.  
Lea la siguiente sección para obtener instrucciones sobre cómo solicitar una IMR o Audiencia Estatal.  
APELACIONES ACELERADAS  
Si tiene dolor o piensa que esperar 30 días afectará su salud o condición dental, podría obtener una respuesta  
en un plazo de 72 horas. Al presentar su apelación, diga por qué esperar le hará daño a su salud o condición  
dental. Asegúrese de pedir una apelación acelerada.  
SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA DECISIÓN DE LA APELACIÓN  
Si presentó una apelación y recibió una carta de Notificación de Resolución de Apelación que le informa  
que su plan dental aún no brindará los servicios, o usted nunca recibió una carta que le informe la  
decisión y ya han pasado más de 30 días, puede:  
Solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés) y un revisor  
externo que no esté relacionado con el plan dental revisará su caso.  
Solicitar una Audiencia Estataly un juez revisará su caso.  
Usted puede solicitar una IMR y una Audiencia Estatal al mismo tiempo. También puede pedir una  
antes de la otra para ver si va a resolver su problema primero. Por ejemplo, si solicita una IMR primero, pero  
no está de acuerdo con la decisión, puede solicitar una audiencia estatal más tarde. Sin embargo, si primero  
solicita una Audiencia Estatal, y la audiencia ya ha tenido lugar, no puede pedir una IMR. En este caso, la  
Audiencia Estatal tiene la última palabra.  
No tendrá que pagar por una IMR o Audiencia Estatal.  
REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE (IMR)  
Si desea una IMR, primero debe presentar una apelación con su plan dental. Si no tiene respuesta de su plan  
dental dentro de los 30 días, o si no está satisfecho con la decisión de su plan dental, entonces puede solicitar  
una IMR. Usted debe solicitar una IMR dentro de los 180 días a partir de la fecha de la carta de Notificación  
de Resolución de Apelación.  
Es posible que pueda obtener una IMR de inmediato sin presentar una apelación primero. Esto es  
para casos donde su salud o función dental está en peligro inmediato. El párrafo siguiente le  
proporcionará información sobre cómo solicitar una IMR.  
El Departamento de Atención Médica Administrada de California (Departamento) es responsable de regular  
los planes de atención dental administrada. Si recibió una carta de "Aviso de Determinación Adversa de  
Beneficios", primero debe llamar a su plan dental al 1-888-703-6999 y usar el proceso de apelación de su  
plan dental antes de ponerse en contacto con el Departamento. La utilización del procedimiento de  
apelación de su plan dental no prohíbe los derechos o recursos legales potenciales que puedan estar  
disponibles para usted. Si necesita ayuda con una apelación relacionada con una emergencia, una apelación  
que no fuese resuelta satisfactoriamente por su plan dental, o una apelación que sigue sin resolverse después  
de más de 30 días, usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda. También es posible que tenga  
derecho a una Revisión Médica Independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR  
le brindará una revisión imparcial de las decisiones dentales hechas por el plan dental con relación a la  
necesidad médica del servicio o tratamiento propuesto y disputas de pago por servicios médicos de  
emergencia o urgencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219)  
y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos para escuchar o hablar. La página  
web del Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) incluye formularios para presentar quejas,  
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en línea.  
AUDIENCIAS ESTATALES  
Si desea una Audiencia Estatal, debe solicitarla dentro de los 120 días a partir de la fecha de la carta de  
Notificación de Resolución de Apelación. Puede solicitar una Audiencia Estatal por teléfono o por escrito:  
Por teléfono: Llame al 1-800-952-5253. Este número puede estar muy ocupado. Es posible que  
escuche un mensaje para llamar más tarde. Si no puede hablar o escuchar bien, llame a TTY/TDD  
al 1-800-952-8349.  
Por escrito: Complete el formulario de Audiencia Estatal o envíe una carta a:  
California Department of Social Services  
State Hearings Division  
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37  
Sacramento, CA 94244-2430  
Usted puede enviar un formulario o carta de Audiencia Estatal por fax al (916) 651-5210 o (916) 651-  
2
789.  
Asegúrese de incluir su nombre, dirección, número de teléfono, fecha de su Notificación de  
Resolución de Apelación(también conocida como NAR) y la razón por la cual desea una Audiencia  
Estatal. Si alguien lo está ayudando a solicitar una Audiencia Estatal, agregue el nombre, dirección y  
número de teléfono de esa persona en el formulario o carta. Si necesita un intérprete, indique qué  
idioma habla. No tendrá que pagar por un intérprete. Le conseguiremos uno.  
Después de que solicite una audiencia, podrían pasar hasta 90 días para que se resuelva su caso y se le envíe  
una respuesta. Si piensa que esperar tanto tiempo afectará su salud o su función dental, podría obtener una  
respuesta en un plazo de 3 días hábiles. Pídale a su dentista o plan dental que le escriba una carta. La carta  
deberá explicar en detalle cómo esperar 90 días para que se resuelva su caso pondría en grave peligro su salud  
o su función dental. Luego, asegúrese de solicitar una audiencia acelerada y proporcione la carta con la  
solicitud de audiencia.  
Usted puede hablar en la Audiencia Estatal. Puede tener a un familiar, amigo, defensor, dentista, médico o  
abogado que hable por usted. Si desea que otra persona hable por usted, debe informar a la oficina de  
Audiencia Estatal que la persona está autorizada a hablar en su nombre. Esta persona se llama un  
representante autorizado.  
ASISTENCIA JURÍDICA  
Puede obtener ayuda legal gratuita. Llame a los números que aparecen a continuación  
Condado en el que prestan  
servicio  
Nombre de la entidad  
Teléfono  
Alpine, Amador, Butt, Calaveras,  
Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo,  
Mono, Nevada, Placer, Plumas,  
Sacramento, San Joaquin, Sierra,  
Sutter, Tehama, Yuba  
Legal Services of Northern California  
(888) 354-4474  
(888) 292-4252  
Greater Bakersfield Legal Assistance, Inc.  
Kern  
Fresno, Kings, Madera, Mariposa,  
Stanislaus, Tulare, Tuolumne  
Central California Legal Services, Inc.  
California Rural Legal Assistance, Inc.  
Legal Aid Foundation of Los Angeles  
(559) 570-1200  
(760) 353-0220  
(800) 399-4529  
Imperial  
Los Angeles  
Legal Aid Society of San Diego  
(877) 534-2524  
San Diego  
También puede llamar a la Sociedad de Asistencia Legal local de su condado al 1-888-804-3536.