IYONG MGA KARAPATAN  
SA ILALIM NG PINAMAMAHALAANG PANGANGALAGANG DENTAL  
KUNG HINDI KA SUMASANG-AYON SA DESISYONG GINAWA PARA SA IYONG  
PAGGAMOT NA DENTAL, MAAARI KANG MAGHARAP NG APELA. MAGHARAP NG  
APELA SA IYONG PLANONG DENTAL.  
PAANO DAPAT MAGHARAP NG APELA  
Ikaw ay may 60 araw mula sa petsa ng isang liham na “Paunawa ng Aksyon ”upang  
magharap ng apela. Kung ikaw ay kasalukuyang tumatanggap ng paggamot at gusto  
mong patuloy na tumanggap ng paggamot, dapat kang humingi: sa loob ng 10 araw  
mula sa petsa na ang liham na ito ay nilagyan ng tatak na pangkoreo o inihatid sa iyo; O  
bago ang petsa na sinabi ng planong dental na matatapos ang mga serbisyo sa iyo. Dapat  
mong sabihin na gusto mong patuloy na tumanggap ng paggamot kapag maghaharap ka  
ng apela.  
Maaari kang magharap ng apela sa pamamagitan ng telepono, sa pamamagitan ng sulat,  
o sa paraang elektronikal:  
•
Sa pamamagitan ng telepono: Kontakin ang LIBERTY Dental Plan sa pagitan ng  
:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes sa pamamagitan ng  
8
pagtawag sa 1-888-703-6999. Kung hindi ka mahusay na nakakarinig o  
nakakapagsalita, mangyaring tumawag sa 1-800-735-2929.  
•
Sa pamamagitan ng sulat: Kumpletuhin ang isang porma ng apela o gumawa ng  
isang liham at ipadala ito sa:  
LIBERTY Dental Plan of California  
3
40 Commerce Suite 100  
Irvine, Ca 92602  
Ang opisina ng iyong dentista ay may mga porma ng apela. Ang iyong planong  
dental ay makakapagpadala rin ng porma sa iyo.  
•
Sa paraang elektronikal: Bisitahin ang website ng iyong planong pangkalusugan.  
Pumunta sa www.libertydentalplan.com  
Maaaring ikaw mismo ang magharap ng apela. Maaari mong ipagawa sa isang kamag-  
anak, kaibigan, tagapagtaguyod, dentista, doktor, o abugado ang paghaharap ng iyong  
apela. Maaari mong ipadala ang anumang uri ng impormasyon na gusto mong suriin ng  
iyong planong dental. Ang isang dentista na iba sa dentistang gumawa ng unang  
desisyon ay titingin sa iyong apela.  
Ang iyong planong dental ay may 30 araw upang bigyan ka ng sagot. Sa panahong iyon,  
tatanggap ka ng isang liham na “Paunawa ng Resolusyon sa Apela. ” Sasabihin sa iyo ng  
liham na ito kung ano ang ipinasiya ng planong dental. Kung hindi ka nakatanggap ng  
liham sa loob ng 30 araw, maaari kang:  
•
Humingi ng isang “Independiyenteng Pagrepasong Medikal (Independent  
Medical Review, ” IMR) at ang isang tagalabas na tagarepaso na walang  
kaugnayan sa planong dental ay magrerepaso sa iyong kaso.  
•
Humingi ng isang “Pagdinig ng Estado ”at ang isang hukom ay magrerepaso sa  
iyong kaso.  
Mangyaring basahin ang seksyon sa ibaba para sa mga tagubilin kung paano dapat  
humingi ng isang IMR o Pagdinig ng Estado.  
MGA PINABILIS NA APELA  
Kung ikaw ay nakakaramdam ng pananakit o iniisip na ang paghihintay ng 30 araw ay  
makakapinsala sa iyong kondisyong pangkalusugan o dental, maaari kang makatanggap  
ng sagot sa loob ng 72 oras. Kapag maghaharap ng iyong apela, sabihin kung bakit ang  
paghihintay ay makakapinsala sa iyong kondisyong pangkalusugan o dental. Tiyakin na  
humingi ka ng isang “pinabilis na apela. ”  
KUNG HINDI KA SUMASANG-AYON SA DESISYON SA APELA  
Kung ikaw ay nagharap ng apela at nakatanggap ng isang liham na “Paunawa ng  
Resolusyon sa Apela ” na nagsasabi sa iyo na ang iyong planong dental ay hindi pa rin  
magkakaloob ng mga serbisyo, o ikaw ay hindi nakatanggap ng liham na nagsasabi  
sa iyo ng desisyon at nakalipas na ang 30 araw, ikaw ay maaaring:  
•
Humingi ng isang “Independiyenteng Pagrepasong Medikal” (Independent  
Medical Review, IMR) at ang isang tagalabas na tagarepaso na walang  
kaugnayan sa planong dental ay magrerepaso sa iyong kaso.  
•
Humingi ng isang “Pagdinig ng Estado ”at ang isang hukom ay magrerepaso sa  
iyong kaso.  
Maaari kang humingi ng pareho ng IMR at Pagdinig ng Estado nang magkasabay.  
Maaari ka ring humingi muna ng isa sa mga ito bago ang iba upang makita kung ito ay  
lulutas sa iyong problema. Halimbawa, kung ang unang hiningi mo ay IMR, pero hindi ka  
sumang-ayon sa desisyon, maaari ka pa ring humingi ng Pagdinig ng Estado sa dakong  
huli. Gayunman, kung ang unang hiningi mo ay Pagdinig ng Estado, at ang pagdinig ay  
naganap na, hindi ka maaaring humingi ng IMR. Sa ganitong kaso, ang Pagdinig ng  
Estado ay may pinal na desisyon.  
Hindi mo kailangang magbayad para sa IMR o Pagdinig ng Estado.  
INDEPENDIYENTENG PAGREPASONG MEDIKAL (IMR)  
Kung gusto mo ng isang IMR, dapat ka munang magharap ng isang apela sa iyong  
planong dental. Kung wala kang narinig mula sa iyong planong dental sa loob ng 30 araw,  
o kung hindi ka nasisiyahan sa desisyon ng iyong planong dental, maaari kang humiling  
ng isang IMR. Dapat kang humingi ng isang IMR sa loob ng 180 araw mula sa petsa ng  
liham na “Paunawa ng Resolusyon sa Apela.”  
Maaari kang makakuha agad ng isang IMR nang hindi naghaharap muna ng isang  
apela. Ito ay para sa mga kaso kung saan ang iyong pagganap na pangkalusugan  
o dental ay nasa nalalapit na panganib. Ang talataan sa ibaba ay magbibigay sa iyo  
ng impormasyon tungkol sa kung paano dapat humiling ng isang IMR.  
Ang Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan (Kagawaran)  
ay responsable para sa pangangasiwa ng pimamahalaang pangangalaga na mga  
planong dental. Kung nakatanggap ka ng liham ng “Paunawa ng Hindi Pabor na  
Pagpapasiya sa Benepisyo,” dapat mo munang tawagan ang iyong planong dental sa  
1
-888-703-6999 at gamitin ang proseso sa apela ng iyong planong dental bago  
tawagan ang Kagawaran. Ang paggamit nitong pamamaraan sa apela ng iyong planong  
dental ay hindi nagbabawal sa anumang posibleng mga karapatan o remedyo ayon sa  
batas na maaaring magamit mo. Kung kailangan mo ng tulong sa karaingan na may  
kaugnayan sa isang emerhensiya, isang apela na hindi pa kasiya-siyang nalutas ng  
iyong planong dental, o isang apela na higit sa 30 araw nang hindi pa nalulutas, maaari  
mong tawagan ang Kagawaran para sa tulong. Ikaw ay maaari ring karapat-dapat para  
sa isang Independiyenteng Pagrepasong Medikal, (Independent Medical Review, IMR).  
Kung ikaw ay karapat-dapat para sa IMR, ang proseso ng IMR ay magkakaloob ng  
walang-pinapanigang pagrepaso ng mga desisyong dental na ginawa ng isang planong  
dental na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminungkahing  
serbisyo o paggamot, at mga pagtatalo sa pagbabayad para sa mga pang-emerhensiya  
o apurahang serbisyong medikal. Ang Kagawaran ay mayroon ding isang walang-bayad  
na numero ng telepono (1-888-HMO-2219) at isang linyang TDD (1-877-688-9891) para  
sa may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang Internet Website ng Kagawaran  
(http://www.hmohelp.ca.gov) ay may mga porma para sa reklamo, mga porma ng  
aplikasyon sa IMR, at mga tagubilin online.  
PAGDINIG NG ESTADO  
Kung gusto mo ng isang Pagdinig ng Estado, dapat kang humingi nito sa loob ng 120  
araw mula sa petsa ng liham na “Paunawa ng Resolusyon sa Apela. ”Makakahingi ka ng  
isang Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng telepono o sulat:  
•
Sa pamamagitan ng telepono: Tumawag sa 1-800-952-5253. Ang numerong ito  
ay maaaring maging sobrang abala. Maaari kang tumanggap ng mensahe na  
muling tumawag sa ibang oras. Kung hindi ka mahusay na nakakapagsalita o  
nakakarinig, mangyaring tumawag sa TTY/TDD 1-800-952-8349.  
•
Sa pamamagitan ng sulat: Kumpletuhin ang isang porma ng Pagdinig ng Estado  
o magpadala ng isang liham sa:  
California Department of Social Services  
State Hearings Division  
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37  
Sacramento, CA 94244-2430  
Maaari kang magpadala ng isang porma ng Pagdinig ng Estado o liham sa  
pamamagitan ng Fax sa (916) 651-5210 o (916) 651-2789.  
Tiyakin na isama ang iyong pangalan, address, numero ng telepono, petsa ng  
iyong “Paunawa ng Resolusyon sa Apela ”(kilala rin bilang isang NAR), at ang  
dahilan kung bakit gusto mo ng isang Pagdinig ng Estado. Kung may isang taong  
tumutulong sa iyo na humingi ng isang Pagdinig ng Estado, idagdag ang kanilang  
pangalan, address, at numero ng telepono sa porma o liham. Kung kailangan ng  
isang interpreter, sabihin sa amin ang wikang sinasalita mo. Hindi mo  
kakailanganing magbayad para sa isang interpreter. Ikukuha ka namin nito.  
Pagkatapos mong humingi ng isang Pagdinig ng Estado, maaaring mangailangan ng 90  
araw upang pagpasiyahan ang iyong kaso at ipadala sa iyo ang sagot. Kung iniisip mo  
na ang paghihintay nang ganoon katagal ay makakapinsala sa iyong pagganap na  
pangkalusugan o dental, maaari kang makatanggap ng sagot sa loob ng 3 araw ng  
trabaho. Hilingin sa iyong dentista o planong dental na gumawa ng liham para sa iyo. Ang  
liham ay dapat magpaliwanag nang detalyado kung paano ang paghihintay ng hanggang  
9
0 araw para pagpasiyahan ang iyong kaso ay seryosong makakapinsala sa iyong  
pagganap na pangkalusugan o dental. Saka, tiyakin na humingi ka ng isang “pinabilis  
na pagdinig ” at ibigay ang liham kasama ng iyong paghiling ng pagdinig.  
Maaaring ikaw mismo ang magsalita sa Pagdinig ng Estado. Maaari mong ipagawa sa  
isang kamag-anak, kaibigan, tagapagtaguyod, dentista, doktor, o abugado ang  
pagsasalita para sa iyo. Kung gusto mong ibang tao ang magsalita para sa iyo, dapat  
mong sabihin sa opisina ng Pagdinig ng Estado na ang tao ay pinahihintulutang magsalita  
para sa iyo. Ang taong ito ay tinatawag na isang “ awtorisadong kinatawan. ”  
LEGAL NA TULONG HELP  
Maaari kayong makakuha ng libreng legal na tulong. Tawagan ang:  
Pangalan ng Entidad  
Telepono  
County na Pinagsisilbihan  
Alpine, Amador, Butt, Calaveras,  
Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo,  
Mono, Nevada, Placer, Plumas,  
Legal Services of Northern California  
(888) 354-4474 Sacramento, San Joaquin,  
Sierra, Sutter, Tehama, Yuba  
Greater Bakersfield Legal Assistance, Inc.  
(888) 292-4252 Kern  
Fresno, Kings, Madera,  
Mariposa, Stanislaus, Tulare,  
Central California Legal Services, Inc.  
California Rural Legal Assistance, Inc.  
Legal Aid Foundation of Los Angeles  
(559) 570-1200 Tuolumne  
(760) 353-0220 Imperial  
(800) 399-4529 Los Angeles  
Legal Aid Society of San Diego  
(877) 534-2524 San Diego  
Maaari ninyo ring tawagan ang lokal na Legal Aid Society sa inyong county sa  
-888-804-3536.  
1