QUYỀN CỦA QUÝ VỊ  
TRONG CHƯƠNG TRÌNH CHĂM SÓC NHA KHOA ĐƯỢC QUẢN LÝ  
NẾU QUÝ VỊ KHÔNG ĐỒNG Ý VỚI QUYẾT ĐỊNH ĐƯA RA CHO VIỆC ĐIỀU TRỊ NHA  
KHOA CỦA QUÝ VỊ, QUÝ VỊ CÓ THỂ NỘP ĐƠN KHÁNG CÁO. NỘP ĐƠN KHÁNG  
CÁO VỚI CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM NHA KHOA CỦA QUÝ VỊ.  
CÁCH NỘP ĐƠN KHÁNG CÁO  
Quý vị có 60 ngày kể từ ngày ghi trong thư “Thông báo về Quyết định” để nộp đơn kháng  
cáo. Nếu quý vị hiện đang được điều trị và quý vị muốn tiếp tục được điều trị, quý  
vị phải nộp đơn kháng cáo: trong vòng 10 ngày kể từ ngày thư này được đóng dấu  
bưu điện hoặc gửi đến tay quý vị; HOẶC trước ngày mà chương trình bảo hiểm nha khoa  
cho biết sẽ ngưng dịch vụ. Quý vị phải cho biết là quý vị muốn tiếp tục điều trị trong lúc  
quý vị nộp đơn kháng cáo.  
Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo qua điện thoại, bằng thư hoặc bằng phương pháp điện  
tử:  
Qua điện thoại: Liên lạc với chương trình LIBERTY Dental Plan qua số 1-888-703-  
999, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ hai đến thứ sáu. Nếu quý vị không nói  
6
được hay không nghe rõ, vui lòng gọi số 1-800-735-2929.  
Bằng thư: Điền đơn kháng cáo hoặc viết thư và gửi về:  
LIBERTY Dental Plan of California  
3
40 Commerce Suite 100  
Irvine, Ca 92602  
Văn phòng nha sĩ của quý vị sẽ có sẵn mẫu đơn kháng cáo cho quý vị. Chương  
trình nha khoa của quý vị cũng có thể gửi mẫu đơn này cho quý vị.  
Bằng phương tiện điện tử: Vào trang mạng của chương trình bảo hiểm sức khỏe  
của quý vị. Vào trang www.libertydentalplan.com  
Quý vị có thể tự nộp đơn kháng cáo. Quý vị cũng có thể nhờ thân nhân, bạn bè, người  
biện hộ, nha sĩ, bác sĩ hoặc luật sư nộp đơn kháng cáo thay cho quý vị. Quý vị có thể gửi  
cho chương trình bảo hiểm nha khoa bất cứ thông tin nào mà quý vị muốn chương trình  
cứu xét. Một nha sĩ khác ngoài nha sĩ đã đưa ra quyết định về trường hợp của quý vị sẽ  
xét đơn kháng cáo của quý vị.  
Chương trình bảo hiểm nha khoa có 30 ngày để trả lời quý vị. Vào lúc đó, quý vị sẽ nhận  
được thư "Thông báo về Quyết định Kháng cáo". Thư này sẽ cho quý vị biết chương trình  
bảo hiểm nha khoa đã quyết định như thế nào. Nếu quý vị không nhận được thư trong  
vòng 30 ngày, quý vị có thể:  
Yêu cầu lập thủ tục "Duyệt xét Y khoa Độc lập" (Independent Medical Review,  
IMR)  một chuyên viên duyệt xét bên ngoài không liên quan đến chương trình  
bảo hiểm nha khoa sẽ cứu xét hồ sơ của quý vị.  
Yêu cầu được “Điều trần Cấp Tiểu bang” và một thẩm phán sẽ cứu xét trường  
hợp của quý vị.  
Vui lòng xem hướng dẫn cách yêu cầu thủ tục Duyệt xét Y khoa Độc lập (IMR) hoặc Điều  
trần Cấp Tiểu bang trong phần dưới đây.  
KHÁNG CÁO CẤP TỐC  
Nếu quý vị đang bị đau hoặc nghĩ là chờ 30 ngày sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình  
trạng nha khoa hay tình trạng sức khỏe của quý vị, quý vị có thể được cho biết quyết định  
trong vòng 72 giờ. Khi nộp đơn kháng cáo, quý vị cần cho biết lý do vì sao chờ đợi lâu  
sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình trạng nha khoa hay tình trạng sức khỏe của  
quý vị. Quý vị phải nhớ yêu cầu được “kháng cáo cấp tốc”.  
NẾU QUÝ VỊ KHÔNG ĐỒNG Ý VỚI QUYẾT ĐỊNH KHÁNG CÁO  
Nếu quý vị nộp đơn kháng cáo và nhận được thư "Thông báo về Quyết định Kháng cáo"  
cho biết là chương trình bảo hiểm nha khoa sẽ vẫn không cung cấp những dịch vụ này,  
hoặc sau 30 ngày mà quý vị vẫn chưa nhận được thư cho biết quyết định của  
chương trình, quý vị có thể:  
Yêu cầu lập thủ tục "Duyệt xét Y khoa Độc lập" (Independent Medical Review,  
IMR)  một chuyên viên duyệt xét bên ngoài không liên quan đến chương trình  
bảo hiểm nha khoa sẽ cứu xét hồ sơ của quý vị.  
Yêu cầu được “Điều trần Cấp Tiểu bang” và một thẩm phán sẽ cứu xét trường  
hợp của quý vị.  
Quý vị có thể yêu cầu lập thủ tục IMR và Điều trần Cấp Tiểu bang cùng một lúc.  
Quý vị cũng có thể yêu cầu lập thủ tục này trước thủ tục kia để xem thủ tục nào giải quyết  
trường hợp của quý vị sớm hơn. Thí dụ, nếu quý vị yêu cầu lập thủ tục IMR trước nhưng  
không đồng ý với quyết định đưa ra, quý vị vẫn có thể yêu cầu được Điều trần Cấp Tiểu  
bang sau đó. Nhưng nếu quý vị yêu cầu được Điều trần Cấp Tiểu bang trước và đã được  
điều trần, quý vị sẽ không được yêu cầu lập thủ tục IMR. Trong trường hợp này, quyết  
định đưa ra trong cuộc Điều trần Cấp Tiểu bang sẽ là quyết định tối hậu.  
Quý vị sẽ không phải trả tiền cho thủ tục IMR hay Điều trần Cấp Tểu bang.  
DUYỆT XÉT Y KHOA ĐỘC LẬP (INDEPENDENT MEDICAL REVIEW, IMR)  
Nếu quý vị muốn lập thủ tục IMR, trước hết quý vị phải nộp đơn kháng cáo với chương  
trình bảo hiểm nha khoa của quý vị. Nếu quý vị không được chương trình bảo hiểm nha  
khoa trả lời trong vòng 30 ngày, hoặc quý vị không đồng ý với quyết định của chương  
trình bảo hiểm nha khoa, thì sau đó quý vị có thể yêu cầu lập thủ tục IMR. Quý vị phải  
yêu cầu lập thủ tục IMR trong vòng 180 ngày kể từ ngày ghi trong thư "Thông báo về  
Quyết định Kháng cáo".  
Quý vị có thể được cứu xét qua thủ tục IMR ngay lập tức mà không phải nộp đơn  
kháng cáo trước. Thủ tục này dành cho những trường hợp tình trạng sức khỏe  
hay chức năng nha khoa của quý vị đang bị nguy hiểm. Đoạn sau đây trình bày thông  
tin về cách yêu cầu lập thủ tục IMR.  
Cơ quan Quản lý Chăm sóc Sc khe tiểu bang California (Cơ quan) đm trách các  
quy định đối với các chương trình cung cấp dch vụ chăm sóc nha khoa quản lý. Nếu  
quý vnhận được thư "Thông báo quyết định bt li vquyn lợi", trước hết quý vcn  
gọi điện thoại cho chương trình bảo him nha khoa ca quý vti s1-888-703-6999 và  
dùng thtc kháng cáo của chương trình bảo hiểm nha khoa trước khi liên lc với Cơ  
quan. Vic sdng thtc kháng cáo của chương trình bảo him nha khoa skhông  
ảnh hưởng đến quyn pháp lý nào ca quý vhoc gii pháp nào dành cho quý v.  
Nếu quý vcần được giúp đỡ để gii quyết đơn kháng cáo liên quan đến một trường  
hp khn cấp, kháng cáo chưa được chương trình bo him nha khoa ca quý vgii  
quyết thỏa đáng, hoc kháng cáo đã quá 30 ngày mà vẫn không được gii quyết, quý vị  
có thgọi cho Cơ quan để được giúp đỡ. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện để yêu  
cu lp thtc Duyệt xét Y khoa Độc lp (Independent Medical Review, IMR). Nếu quý  
vhội đủ điều kin cho IMR, thtc IMR sxét duyt khách quan các quyết định vnha  
khoa ca một chương trình bảo him nha khoa liên quan ti scn thiết vmt y tế  
ca dch vhoặc phương pháp điều trị đã được đề nghvà các tranh chp vvic  
thanh toán cho các dch vy tế khn cp và cp cứu. Cơ quan cũng có số đin thoi  
min phí (1-888-HMO-2219) và đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người  
khiếm thính và khiếm thanh. Trang mng (http://www.hmohelp.ca.gov) của cơ quan  
có các mẫu đơn khiếu ni, mẫu đơn IMR và hưng dn trc tuyến.  
ĐIỀU TRẦN CẤP TIỂU BANG  
Nếu quý vị muốn được Điều trần Cấp Tiểu bang, quý vị phải yêu cầu được điều trần trong  
vòng 120 ngày kể từ ngày ghi trên thư "Thông báo về Quyết định Kháng cáo". Quý vị có  
thể yêu cầu một phiên Điều trần Cấp Tiểu bang qua điện thoại hay bằng văn bản:  
Qua điện thoại: Gọi số 1-800-952-5253. Đường dây điện thoại này có thể rất bận.  
Quý vị có thể nhận được tin nhắn là cần gọi lại sau. Nếu quý vị không nói được  
hay không nghe rõ, vui lòng gọi số TTY/TDD 1-800-952-8349.  
Bằng thư: Điền đơn yêu cầu Điều trần Cấp Tiểu bang hoặc gửi thư về:  
California Department of Social Services  
State Hearings Division  
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37  
Sacramento, CA 94244-2430  
Quý vị có thể gửi đơn yêu cầu Điều trần Cấp Tiểu bang hoặc gửi thư bằng fax về  
số (916) 651-5210 hoặc (916) 651-2789.  
Nhớ ghi rõ tên họ, địa chỉ, số điện thoại, ngày của thư "Thông báo về Quyết định  
Kháng cáo" (còn gọi là NAR, là chữ viết tắt của "Notice of Appeal Resolution") và  
lý do quý vị muốn được Điều trần Cấp Tiểu bang. Nếu có người giúp quý vị trong  
việc yêu cầu được Điều trần Cấp Tiểu bang, vui lòng ghi tên họ, địa chỉ và số điện  
thoại của người đó trong đơn hoặc thư. Nếu quý vị cần thông dịch viên, vui lòng  
cho chúng tôi biết ngôn ngữ quý vị dùng. Quý vị sẽ không phải trả tiền cho thông  
dịch viên. Chúng tôi sẽ cung cấp thông dịch viên cho quý vị.  
Sau khi quý vị yêu cầu được Điều trần Cấp Tiểu bang, quá trình cứu xét và trả lời hồ sơ  
của quý vị có thể sẽ mất đến 90 ngày. Nếu quý vị nghĩ là chờ lâu như thế sẽ ảnh hưởng  
nghiêm trọng đến chức năng nha khoa hay tình trạng sức khỏe của quý vị, quý vị có thể  
yêu cầu được cho biết quyết định trong vòng 3 ngày làm việc. Yêu cầu nha sĩ hay chương  
trình bảo hiểm nha khoa của quý vị viết thư cho quý vị. Thư này phải giải thích chi tiết  
việc chờ 90 ngày để được giải quyết hồ sơ sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng  
nha khoa hay tình trạng sức khỏe của quý vị như thế nào. Sau đó, quý vị phải nhớ yêu  
cầu được "điều trần cấp tốc" và nộp lá thư này cùng với đơn yêu cầu được điều trần.  
Quý vị có thể tự phát biểu trong buổi Điều trần Cấp Tiểu bang. Quý vị cũng có thể nhờ  
thân nhân, bạn, người biện hộ, nha sĩ, bác sĩ hoặc luật sư phát biểu thay cho quý vị. Nếu  
quý vị muốn một người khác phát biểu thay cho quý vị, thì quý vị phải cho văn phòng  
Điều trần Cấp Tiểu bang biết là người này đã được quý vị ủy quyền phát biểu thay mặt  
cho quý vị. Người này được gọi là "đại diện được ủy quyền".  
TRỢ GIÚP PHÁP LÝ  
Quý v có th nhận được s tr giúp pháp lý min phí. Gi cho:  
Tên Cơ Quan  
Điện Thoi  
Ht Nhn Dch Vụ  
Alpine, Amador, Butt, Calaveras,  
Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo,  
Mono, Nevada, Placer, Plumas,  
Sacramento, San Joaquin,  
Legal Services of Northern California  
(888) 354-4474 Sierra, Sutter, Tehama, Yuba  
Greater Bakersfield Legal Assistance, Inc.  
(888) 292-4252 Kern  
Fresno, Kings, Madera,  
Mariposa, Stanislaus, Tulare,  
Central California Legal Services, Inc.  
California Rural Legal Assistance, Inc.  
Legal Aid Foundation of Los Angeles  
(559) 570-1200 Tuolumne  
(760) 353-0220 Imperial  
(800) 399-4529 Los Angeles  
Legal Aid Society of San Diego  
(877) 534-2524 San Diego  
Quý vị cũng có thể gọi đến Hip Hi TrGiúp Pháp Lý ca ht tại địa phương của quý vtheo  
s1-888-804-3536.