جذﻮﻤﻧ ﻢﻠﻈﺘﻟا سﺎﻤﺘﻟﻻاو بﻮﺘﻜﻤﻟا صﺎﺨﻟا ﻮﻀﻌﻟﺎﺑ- ﺎﯿﻧرﻮﻔﯿﻟﺎﻛ
ﺔﻄﺧ ﻊﻣ سﺎﻤﺘﻟا وأ ﻢﻠﻈﺗ ﻢﯾﺪﻘﺗ ﻲﻓ ةﺪﻋﺎﺴﻤﻠﻟ جذﻮﻤﻨﻟا اﺬھ ماﺪﺨﺘﺳا ﻰﺟﺮﯾLIBERTY Dental Plan (LIBERTY) .
ً
ﻀﯾأ ﻚﻨﻜﻤﯾ
ﺪﯾوﺰﺘجذﻮﻤﻨﻟا اﺬھ ماﺪﺨﺘﺳاLIBERTY ﻚﺘﯿﻀﺔﻌﺟاﺮﻣ ﻲﻓ ﺎﻨﺗﺪﻋﺎﺴﻤﻟ تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻦﻣ اًﺪﯾﺰﻣ . ﻢﯾﺪﻘﺘﺑ ﺖﻤﻗ اذإ ﺮﺒﻋ سﺎﻤﺘﻟا
ﻒﺗﺎﮭﻟا ﻰﻟإ ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻹا ﺪﯾﺮﺒﻟﺎﺑ ﻟﺎﺳرإو جذﻮﻤﻨﻟا اﺬھ ةﺄﺒﻌﺗ ﻚﻨﻜﻤﯿﻓ ،LIBERTY . يرﺎﯿﺘﺧا اﺬھ نإ . نود ﻚﺘﯿﻀﻗ ﻊﺟاﺮﻨﺳ
ﻲﻄﺧ سﺎﻤﺘﻟا ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻟا.
ﻮﻀﻌﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ)ﺔﻋﺎﺒﻄﻟا ﻰﺟﺮﯾ(
ﻮﻀﻌﻠﻟ ﺔﻠﺋﺎﻌﻟا ﻢﺳا
ﻮﻀﻌﻠﻟ لوﻷا ﻢﺳﻻا
مﻮﯿﻟا ﺦﯾرﺎﺗ
ﻮﻀﻌﻟا عرﺎﺷ ناﻮﻨ
ﺔﻨﯾﺪﻤﻟا
ﺔﯾﻻﻮﻟا
يﺪﯾﺮﺒﻟا ﺰﻣﺮﻟا
ﻮﻀﻌﻟا ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر
ﻮﻀﻌﻟا ﻒﯾﺮﻌﺗ ﺔﻗﺎﻄﺑ ﻢﻗر
)
ﻒﯾﺮﻌﺘﻟا ﺔﻗﺎﻄﺑ ﻰﻟإ ﺮﻈﻧا
(
ﺔﻋﻮﻤﺠﻤﻟا وأ ﻞﻤﻌﻟا ﺐﺣﺎﺻ
ﺾﯾﺮﻤﻟا ﻢﺳا
ﺪﺟو اذإ ،لﻮﺨﻤﻟا ﻞﺜﻤﻤﻟا ﻦﻋ تﺎﻣﻮﻠﻌ)ﺔﻋﺎﺒﻄﻟا ﻰﺟﺮﯾ(
لﻮﺧأ
LIBERTY Dental Plan
ﻢﻠﻈﺘﻟا ﻢﯾﺪﻘﺗ ﺔﯿﻠﻤﻋ ءﺎﻨﺛأ ﻲﻨﻋ ﺔﺑﺎﯿﻧ فﺮﺼﺘﻟﺎﺑ ﻲﻟﺎﺘﻟا ﺺﺨﺸﻠﻟ ﺢﻤﺴﺗ نﺄﺑ/ س ﺎ ﻤ ﺘ ﻟ ﻻ ا
ﻞﺜﻤﻤﻠﻟ ﺔﻠﺋﺎﻌﻟا ﻢﺳا
ﻞﺜﻤﻤﻠﻟ لوﻷا ﻢﺳﻻا
ﻞﺜﻤﻤﻟا ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر
ﻞﺜﻤﻤﻟا ﻊﯿﻗﻮﺗ
ﻮﻀﻌﻟا ﻊﯿﻗﻮﺗ
نﺎﻨﺳﻷا ةدﺎﯿﻋ/ ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا مﺪﻘﻣ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ)ﺔﻋﺎﺒﻄﻟا ﻰﺟﺮﯾ(
ضﻮﻓأ
LIBERTY Dental Plan
ﺔﯿﻟﺎﺘﻟا ةدﺎﯿﻌﻟا ﻦﻣ ،ﻦﻜﻣأ نإ ،ﺔﯿﻨﯿﺴﻟا ﺔﻌﺷﻷاو تﺎﻄﻄﺨﻤﻟا تﻼﺠﺳ ﻚﻟذ ﻲﻓ ﺎﻤﺑ ،ﻲﺗﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﺐﻠﻄﺑ:
ةدﺎﯿﻌﻟا ﻢﻗر
نﺎﻨﺳﻷا ةدﺎﯿﻋ ﻢﺳا
ةرﺎﯾز ﺮﺧآ ﺦﯾرﺎﺗ
نﺎﻨﺳﻷا ةدﺎﯿﻋ عرﺎﺷ ناﻮﻨﻋ
ﺔﻨﯾﺪﻤﻟا
ﺔﯾﻻﻮﻟا
يﺪﯾﺮﺒﻟا ﺰﻣﺮﻟا
نﺎﻨﺳﻷا ةدﺎﯿﻋ ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر
ﻢﺳا
)
ءﺎﻤﺳأ
(
ﻦﯿﯿﻨﻌﻤﻟا نﺎﻨﺳﻷا ةدﺎﯿﻋ ﻲﻔظﻮﻣ
)
ً
ﻓوﺮﻌﻣ ﺮﻣﻷا نﺎﻛ اذإ
(
ﺪﻘﺗ ﺐﺠﯾ تﺎﺳﺎﻤﺘا
Medicaid
نﻏ ﻲﻓ
60
.ﻓﺮﻟا ب ﺦﯾرﺗ ﻦﻣ ﺎ
ً
ﻣﻮﯾ
ﻢﯾﺪﺗ ﻦﻜﻤﯾ تﺎ
Medicaid
.ﺖو يأ ﻲﻓ
ﺪﻘﺠﯾ تﺎﻤﻠﻈو تﺎﺳﺎﻤﺘﻟا
Medicare
نﻏ ﻲﻓ
90
ثﺤﻟا ﻦﻣ وأ صﺎﺨﻟاا بﺎﻄﺧ ﺦرﺎﺗ
ً
ﺋﺎﯿﺘﺳا ﻲﺒﺴﺗ يﻟا
ﺪﻘﺠﯾﺔﯾرﺎﺠﺘﻟا /ﯾدﻟا تﻤﻠﻈﺗو تﺎﺳﺎﻤﺘﻟا نﻏ ﻲﻓ
180
وأ ﻚ صﺎﺨﻟا ﺾﻓا بﺎﻄﺧ ﺦرﺎﺗ
ً
ﺋﺎﯿﺘﺳا ﻲﺒﺴﺗ يﺬﻟا ثﻟا
CA G/A Form ﻲﻓ ﮫﺘﻌﺟاﺮﻣ ﺖﻤﺗ09.30.19 ﺔﺤﻔﺻ .2
ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ءﺎﻀﻋﻷا تﺎﻣﺪﺧ ﻢﺴﻘﺑ ﻞﺼﺗﺎﻓ ،جذﻮﻤﻨﻟا اﺬھ ةﺄﺒﻌﺗ ﻲﻓ ةﺪﻋﺎﺴﻣ ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺤﺑ ﺖﻨﻛ اذإ6999-703-888 ﻲﺼﻨﻟا ﻒﺗﺎﮭﻟا وأ8039-855-877 ﻦﻣ ،
ﺔﻋﺎﺴﻟا ﻦﻣ ﺔﻌﻤﺠﻟا ﻰﻟإ ﻦﯿﻨﺛﻻا8:00 ﺔﻋﺎﺴﻟا ﻰﻟإ ﺎ
ً
ﺣﺎﺒﺻ5:00 .ﻢﺟﺮﺘﻣ ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺤﺑ ﺖﻨﻛ اذإ ،ﺔﻔﻠﻜﺗ يأ ﻊﻓد نود يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻤﺑ كﺪﯾوﺰﺗ ﺎﻨﻨﻜﻤﯾ .
ً
ءﺎﺴﻣ
ﻖﺤﯾ
.ﺖﻗو يأ ﻲﻓ ﻚﺘﯿﻀﻗ ﻒﻠﻣ ﺔﻌﺟاﺮﻣ ﮫﻟﻮﺨﺗ ﺺﺨﺷ يﻷ وأ ﻚﻟ
.ﺔﯿﻧﺎﺠﻣ ﺎ
ً
ﺨﺴﻧ ﻚﯿﻄﻌﻨﺳ
ﻮﻀﻌﻟا ﻊﯿﻗﻮﺗ
ﺦﯾرﺎﺘﻟا
لﺎﺳرإ ءﺎﺟﺮﻟاﺮﺒﻋ ﻊﻗﻮﻣو ﻞﻣﺎﻛ جذﻮﻤﻨﻟا:
ﻰﻟإ ﺪﯾﺮﺒﻟا:
LIBERTY Dental Plan of California
تﺎﺳﺎﻤﺘﻟﻻاو تﺎﻤ
ّ
ﻠﻈﺘﻟا ﻢﺴﻗ
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92602-26110
ﻲﻓ تﺎﺳﺎﻤﺘﻟﻻاو تﺎﻤﻠﻈﺘﻟا ﻢﺴﻗ ﻰﻟإ ﺲﻛﺎﻔﻟا
LIBERTY
ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ 0109-270-949
ﻲﻓ ءﺎﻀﻋأ تﺎﻣﺪﺧ ﻢﺴﻘﺑ لﺎﺼﺗاLIBERTY Dental Plan ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ6999-703-866 ﻲﺼﻨﻟا ﻒﺗﺎﮭﻟا وأ8039-855 )877(
ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻹا ﻊﻗﻮﻤﻟا ةرﺎﯾز لﻼﺧ ﻦﻣ ﺖﻧﺮﺘﻧﻹا ﺮﺒﻋ ﻢﻠﻈﺘﻟا ﻢﯾﺪﻘﺗ ﺔﯿﻠﻤﻋ ماﺪﺨﺘﺳﺎﺑ ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻹا ﻊﻗﻮﻤﻟا
www.libertydentalplan.com .
ﻰﻟإ ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟا ﺪﯾﺮﺑ ﺎﻨﯿﻟإ ﻞﺳرا :GandA@libertydentalplan.com
ﻰﻘﻠﺘﺘﺳ لﻼﺧ ﻚﺳﺎﻤﺘﻟا وأ ﻚﻤﻠﻈﺗ مﻼﺘﺳﺎﺑ ﺮﻘﯾ ﺎًﺑﺎﻄﺧ5 ﻞﺒﻗ ﻦﻣ ﮫﻣﻼﺘﺳا ﻦﻣ ﺔﯿﻤﯾﻮﻘﺗ مﺎﯾأLIBERTY .
لﻼﺧ ﻚﺳﺎﻤﺘﻟا وأ ﻚﻤﻠﻈﺗ صﻮﺼﺨﺑ ﺎًﺑﻮﺘﻜﻣ ا
ً
راﺮﻗ ﻰﻘﻠﺘﺘﺳ30 ﻞﺒﻗ ﻦﻣ ﮫﻣﻼﺘﺳا ﻦﻣ ﻲﻤﯾﻮﻘﺗ مﻮﯾLIBERTY .
ﺎﻤﺘﻟﻻا وأ ﻢﻠﻈﺘﻟا ﺺﺨﻠس
ﻚﺑ صﺎﺨﻟا سﺎﻤﺘﻟﻻا وأ ﻢﻠﻈﺘﻟا ﻦﻋ ﻚﯾﺪﻟ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ يأ ﺔﻛرﺎﺸﻣ ﻰﺟﺮﯾ .ﻚﻟذ ﻦﻜﻣأ اذإ جﻼﻋ يأو ءﺎﻤﺳﻷاو ﺦﯾراﻮﺘﻟا ﻢﯾﺪﻘﺗ ﻰﺟﺮﯾ ، ﻞﯿﺻﺎﻔﺘﻟا ﻦﻣ ﻦﻜﻤﻣ رﺪﻗ ﺮﺒﻛﺄﺑ ﺎﻧﺪﯾوﺰﺗ ﻰﺟﺮﯾ .ﺔﯿﻓﺎﺿإ ﺔﺤﻔﺻ قﺎﻓرإ ﻚﻨﻜﻤﯾ ﺮﻣﻷا مﺰﻟ اذإ.
ﻢﺗ يﺬﻟا ﻚﺳﺎﻤﺘﻟا وأ ﻚﻤﻠﻈﺗ ىﺮﺗ نأ ﺪﯾﺮﺗ ﻒﯿﻛ ﺎﻨﺘﻛرﺎﺸﻣ ﻰﺟﺮﯾﮫﻠﺣ.
CA G/A Form ﻲﻓ ﮫﺘﻌﺟاﺮﻣ ﺖﻤﺗ09.30.19 ﺔﺤﻔﺻ .3
.نﺎﻨﺳﻸﻟ ةراﺪ
ُ
ﻤﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ﻂﻄﺧ ﻢﯿﻈﻨﺗ ﺔﯿﻟوﺆﺴﻤﺑ ﺎﯿﻧرﻮﻔﯿﻟﺎﻛ ﺔﯾﻻﻮﺑ (ةﺮﺋاﺪﻟا) ةراﺪ
ُ
ﻤﻟاﯿﺤﺼﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ةﺮﺋاد ﻊﻠﻄﻀﺗ ﺎﯾاﺰﻤﻟا راﺮﻗ رﺎﻄﺧإ" بﺎﻄﺧ ﺖﯿﻘﻠﺗ اذإ
ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﻚﺑ ﺔﺻﺎﺨﻟا نﺎﻨﺳﻷا ﺔﻄﺨﺑ لﺎﺼﺗﻻا
ً
ﻻوأ ﻚﯿﻠﻋ ﺐﺠﯿﻓ ،"ﻲﺒﻠﺴﻟا1-888-703-6999 ﻤﺘﻟﻼﻟ ﻊﺒﺘﻤﻟا ءاﺮﺟﻹا ماﺪﺨﺘﺳاو ﻞﺒﻗ نﺎﻨﺳﻷا ﺔﻄﺧ ىﺪﻟ سﺎ
.ةﺮﺋاﺪﻟﺎﺑ لﺎﺼﺗﻻا ﺖﻨﻛ اذإ .ﻚﻟ ﺮﻓﻮﺘﺗ ﺪﻗ ﺔﻠﻤﺘﺤﻣ تﺎﻀﯾﻮﻌﺗ وأ ﺔﯿﻧﻮﻧﺎﻗ قﻮﻘﺣ يأ ﻰﻠﻋ ﻚﻟﻮﺼﺣ ﻚﯾﺪﻟ نﺎﻨﺳﻷا ﺔﻄﺨﻟ سﺎﻤﺘﻟﻻا ءاﺮﺟإ ماﺪﺨﺘﺳا ﺮﻈﺤﯾ ﻻو
ﺔﻄﺧ ﺔﻄﺳاﻮﺑ ﺔﯿﺿﺮﻣ ةرﻮﺼﺑ ﮫﺘﯾﻮﺴﺗ ﻢﺘﺗ ﻢﻟ سﺎﻤﺘﻟا وأ ،ﺔﺋرﺎط ﺔﻟﺎﺣ ﻰﻠﻋ يﻮﻄﻨﯾ سﺎﻤﺘﻟا نﺄﺸﺑ ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺤﺑ ﮫﯿﻓ ﺖﺒ
ُ
ﯾ ﻢﻟ سﺎﻤﺘﻟا وأ ،ﻚﯾﺪﻟ نﺎﻨﺳﻷا
ﻦﻋ ﺪﯾﺰﺗ ةﺪﻤﻟ30 ) ﺔﻠﻘﺘﺴﻣ ﺔﯿﺒط ﺔﻌﺟاﺮﻤﻟ ﺎ
ً
ﻘﺤﺘﺴﻣ نﻮﻜﺗ ﺪﻗو .ةﺪﻋﺎﺴﻤﻠﻟ ةﺮﺋاﺪﻟﺎﺑ لﺎﺼﺗﻻا ٍﺬﺋﺪﻨﻋ ﻚﻨﻜﻤﯿﻓ ،ﺎ
ً
ﻣﻮﯾIMR ﺔﯿﺒط ﺔﻌﺟاﺮﻤﻟ ﺎ
ً
ﻘﺤﺘﺴﻣ ﺖﻨﻛ اذإ .(
) ﺔﻠﻘﺘﺴﻣIMRنﺎﻨﺳﻷا تاراﺮﻘﻟ ﺔﮭﯾﺰﻧ ﺔﻌﺟاﺮﻣ ﺔﻠﻘﺘﺴﻤﻟا ﺔﯿﺒﻄﻟا ﺔﻌﺟاﺮﻤﻟا ﺔﯿﻠﻤﻋ ﻚﻟ ﺮﻓﻮﺘﺴﻓ ،( ﺔﯿﺒﻄﻟا ةروﺮﻀﻟﺎﺑ ﻖﻠﻌﺘﯾ ﺎﻤﯿﻓ نﺎﻨﺳأ ﺔﻄﺧ ﻞ
ِ
ﻗ ﻦﻣ ةﺬﺨﺘﻤﻟا
.ﺔﻠﺟﺎﻌﻟا ﺔﯿﺒﻄﻟا تﺎﻣﺪﺨﻟا وأ ﺔﺋرﺎﻄﻟا تﻻﺎﺤﻠﻟ داﺪﺴﻟا تﺎﻋاﺰﻧو ،ﺔﺣﺮﺘﻘﻣ ﺔﺠﻟﺎﻌﻣ وأ ﺔﻣﺪﺨﻟ) ﻲﻧﺎﺠﻣ ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر ﺎ
ً
ﻀﯾأ ةﺮﺋاﺪﻟا ىﺪﻟ1-888-HMO-2219 (
) ﻢﺼﻠﻟ ﺪﻌ
ُ
ﺑ ﻦﻋ لﺎﺼﺗﻻا ةﺰﮭﺟﻷ ﻂﺧو1-877-688-9891 ﻦﻤﻟ ﺺﺼﺨﻤﻟاو (.ثﺪﺤﺘﻟاو ﻊﻤﺴﻟا تﺎﺑﻮﻌﺻ ﻦﻣ نﻮﻧﺎﻌﯾ صﺎﺨﻟا ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻹا ﻊﻗﻮﻤﻟا يﻮﺘﺤﯾ
) ةﺮﺋاﺪﻟﺎhttp://www.hmohelp.ca.gov) ﺔﻠﻘﺘﺴﻤﻟا ﺔﯿﺒﻄﻟا ﺔﻌﺟاﺮﻤﻟا تﺎﺒﻠط جذﺎﻤﻧو ىوﺎﻜﺸﻟا جذﺎﻤﻧ ﻰﻠﻋ (IMR ﺮﺒﻋ تﺎﻤﯿﻠﻌﺘﻟاو (
.ﺖﻧﺮﺘﻧﻹا
IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan. To get an interpreter or to
request written information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your
Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999. Someone who speaks (your language) can help you. If you need
more help, call the HMO Help Center at 1-888-466-2219.
IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su
plan de salud. Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún
formato diferente, como Braille o tipo de letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de
salud al 1-888-703-6999. Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al
Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. (Spanish)
重要提示您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時,可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取(用
給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的)書面資料,請先打電話給您的保健計劃,電話號碼
1-888-703-6999。會講(您的語言)的人士將為您提供協助。 如需更多協助,請打電話給 HMO 協助中心,
電話號碼 1-888-466-2219(Cantonese or Mandarin)
:مﺎھ ﺔﺑﻮﺘﻜﻣ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﺐﻠﻄﻟ وأ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻠﻟ .ﺔﯿﺤﺼﻟا ﻚﺘﻄﺧ وأ ﻚﺒﯿﺒط ﻊﻣ ثﺪﺤﺘﻠﻟ
ً
ﺎﻧﺎﺠﻣ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ تﺎﻣﺪﺧ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻟا ﻚﻨﻜﻤﯾ
ﻰﻠﻋ ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﻄﺨﻟا ﻒﺗﺎھ ﻢﻗﺮﺑ
ً
ﻻوأ ﻞﺼﺗا ،(ﺮﯿﺒﻛ ﻂﺨﺑ وأ ﻞﯾاﺮﺑ ﺔﻘﯾﺮط ﻞﺜﻣ ،ىﺮﺧأ ﺔﻐﯿﺼﺑ وأ ﻚﺘﻐﻠﺑ)-888-703-69991 ﺎﻣ ﺺﺨﺷ كﺪﻋﺎﺴﯿﺳ .
(ﻚﺘﻐﻟ ﺲﻔﻧ) ثﺪﺤﺘﯾةﺪﻋﺎﺴﻣ ﺰﻛﺮﻤﺑ ﻞﺼﺗا ،ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻦﻣ ﺪﯾﺰﻤﻟا ﺪﯾﺮﺗ ﺖﻨﻛ اذإ . HMO ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ-888-466-22191 (Arabic) .
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական ծրագրի հետ՝
օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր
տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ
տառաչափը), նախ զանգահարեք առողջապահական ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-703-6999:
Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է
անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO)
Օգնության կենտրոն՝ 1-888-466-2219 հեռախոսահամարով: (Armenian)
::   
    (
 ) 1-888-
703-6999   
  HMO  1-888-466-2219 (Khmer)
:ﻢﮭﻣ یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد یاﺮﺑ .ﺪﯿﺷﺎﺑ ﮫﺘﺷاد یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ نﺎﮕﯾار رﻮﻄﺑ ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ﮫﻤﯿﺑ حﺮط ﺎﯾ ﺞﻟﺎﻌﻣ ﮏﺷﺰﭘ ﺎﺑ ﻮﮕﺘﻔﮔ یاﺮﺑ یاﺮﺑ ﺎﯾ
ﯽﻨﻌﯾ دﻮﺧ حﺮط ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﺎﺑ اﺪﺘﺑا (ﺖﺷرد پﺎﭼ ﺎﯾ ﻞﯾﺮﺑ ﺪﻨﻧﺎﻣ ﺮﮕﯾد یﺎھ ﺖﻣﺮﻓ ﺎﺑ ﺎﯾ ،دﻮﺧ نﺎﺑز ﮫﺑ) ﯽﺒﺘﮐ ترﻮﺼﺑ تﺎﻋﻼطا ﺖﻓﺎﯾرد
1-888-703-6999 ﺰﮐﺮﻣ ﺎﺑ ﺪﯾراد زﺎﯿﻧ ﺮﺘﺸﯿﺑ ﮏﻤﮐ ﮫﺑ ﺮﮔا .ﺪھد یرﺎﯾ ار ﺎﻤﺷ ﺪﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ،ﺪﻨﮐ ﯽﻣ ﺖﺒﺤﺻ (ار ﺎﻤﺷ نﺎﺑز) ﮫﮐ یدﺮﻓ .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ
وا ما چا ﯽﻧﺎﺳر ﮏﻤﮐ(HMO) هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ1-888-466-2219 .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ (Farsi)
CA G/A Form ﻲﻓ ﮫﺘﻌﺟاﺮﻣ ﺖﻤﺗ09.30.19 ﺔﺤﻔﺻ .4
TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob los yog
nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj. Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv
(sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw
pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999. Yuav muaj ib tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj.
Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais Tos Pab Neeg ntawm
1-888-466-2219. (Hmong)
중요: 의사나 건강 플랜과 대화하실 무료 통역 서비스를 받으실 있습니다. 통역을 구하시거나 문자
정보(한국어 번역본 또는 점자나 글자 같이 다른 형식으로 정보) 요청하시려면, 가입하신 건강
플랜에 1-888-703-6999 먼저 전화하십시오. 한국어를 하는 사람이 도와드릴 있습니다. 도움이
필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219 연락하십시오. (Korean)
ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в
страховой план. Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию (на русском языке или
в другом формате, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом), позвоните в свой страховой план по
телефону 1-888-703-6999. Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в
других вопросах, позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по
телефону 1-888-466-2219. (Russian)
MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong doktor o
planong pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa
iyong wika o sa ibang anyo, tulad ng Braille o malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong
planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999. Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa
iyo. Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219.
(Tagalog)
LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại văn phòng bác sĩ
hoặc khi cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để được cấp dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu
văn bản thông tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một hình thức khác như chữ nổi hoặc bản in bằng chữ khổ lớn, trước
tiên hãy gọi số điện thoại của chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị tại 1-888-703-6999. Sẽ có người nói tiếng
Việt giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-
2219. (Vietnamese)
ਮਹ ਤਵਪੂਰਨ:               |   
   (      ,       )    ,  1-888-
703-6999         |   ( )  ,    
 |       ,  1-888-466-2219 HMO Help Center (...  )
  | (Punjabi)
重要 通訳を通して医師や医療保険会社とおしいただけます。料金はかかりません。日本語でサポートを受け
たり、日本語で書かれた情報を入手するにはあなたの医療保険会社(1-888-703-6999までお電話ください。日
本語が話せるスタッフがお手伝いしますさらなるサポートが必要な場合は、HMO Help Center 1-888-466-
2219までお電話ください(Japanese)
າຄ
: ເຈ
າສາມາດມ
ນາຍພາສາໂດຍ
ອງເສຍ
າເພ
ອເວ
ານ
າໝ
ແຂ
ວ ຫ
ແຜນທ
ນຕະແພດຂອງເຈ
.
ເພ
ອໄດ
ນາຍພາສາ ຫ
ນທ
ເປ
ນລາຍລ
ກອ
ກສອນ (ເປ
ນພາສາຂອງເຈ
າ ຫ
ບແບບອ
, ເຊ
ນ ພາສາ
(Braille)
ວຫນ
ງສ
ໃຫຍ
ກວ
), ໂທລະສ
ບໄປຫາແຜນທ
ນຕະແພດຂອງເຈ
າກ
ອນ ຕາມໝາຍເລກໂທລະສ
1-888-703-
CA G/A Form ﻲﻓ ﮫﺘﻌﺟاﺮﻣ ﺖﻤﺗ09.30.19 ﺔﺤﻔﺻ .5
6999.
ເວ
າພາສາ (ລາວ) ສາມາດຊ
ວຍເຫລ
ອເຈ
າໄດ
.
າວ
າເຈ
າຕ
ອງການຄວາມຊ
ວຍເຫລ
ອເພ
ມຕ
,
ໂທລະສ
ບໄປທ
ນການຊ
ວຍເຫລ
HMO ຕາມໝາຍເລກ 1-888-466-2219. (Lao)
  :   

  
, Braile) ,   1-888-703-6999 
, , 
HMO) 1-888-466-2219  ( Hindi)
ัญ:  



 (

)  
 1-888-703-6999

 
 
 HMO

 1-888-466-2219. (Thai)
Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) follows State and Federal civil rights
laws. LIBERTY does not unlawfully discriminate, exclude people, or treat them differently because of sex, race,
color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability,
medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.
LIBERTY provides:
Free aids and services to people with disabilities to help them
communicate better, such as:
Qualified sign language interpreters
Written information in other formats (large print, audio, accessible
electronic formats, other formats)
Free language services to people whose primary language is not English,
such as:
Qualified interpreters
Information written in other languages
If you need these services, please contact us between 8 a.m. to 5 p.m. (PST)
by calling (888) 703-6999. Or, if you cannot hear or speak well, please call
(800) 735-2929
ّ
ﻠﻈﺘﻟا ﺐﻠط ﻢﯾﺪﻘﺗ ﺔﯿﻔﯿﻛ
نأ ﺪﻘﺘﻌﺗ ﺖﻨﻛ اذإLIBERTY - وأ نﻮﻠﻟا وأ قﺮﻌﻟا وأ ، ﺲﻨﺠﻟا سﺎﺳأ ﻰﻠﻋ ىﺮﺧأ ﺔﻘﯾﺮﻄﺑ ﻲﻧﻮﻧﺎﻗ ﺮﯿﻏ ﻞﻜﺸﺑ تﺰﯿﻣ وأ تﺎﻣﺪﺨﻟا هﺬھ ﻢﯾﺪﻘﺗ ﻲﻓ ﺖﻠﺸﻓ
ﻤﻟا ،ﺔﯿﺒﻄﻟا ﺔﻟﺎﺤﻟا ،ﻲﻧﺪﺒﻟا ﺰﺠﻌﻟا وأ ﺔﯿﻨھﺬﻟا ﺔﻗﺎﻋﻹا وأ ﻦﺴﻟا وأ ﺔﯿﻨﺛﻹا ﺔﻋﻮﻤﺠﻤﻟا ﺔﯾﻮھ ﺪﯾﺪﺤﺗ وأ ﻲﻣﻮﻘﻟا ﻞﺻﻷا وأ لﻮﺻﻷا وأ ﻦﯾﺪﻟاﻮﻠﻌ ،ﺔﯿﺛارﻮﻟا تﺎ
CA G/A Form ﻲﻓ ﮫﺘﻌﺟاﺮﻣ ﺖﻤﺗ09.30.19 ﺔﺤﻔﺻ .6
ﻲﻓ ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﻖﺴﻨﻣ ﻰﻟإ
ّ
ﻠﻈﺘﻟا ﺐﻠط ﻢﯾﺪﻘﺗ ﻚﻨﻜﻤﯾ ﮫﻧﺈﻓ ،ﻲﺴﻨﺠﻟا ﻞﯿﻤﻟا وأ ،ﺔﯿﺴﻨﺠﻟا ﺔﯾﻮﮭﻟا ،ﺲﻨﺠﻟا ،ﺔﯿﻋﺎﻤﺘﺟﻻا ﺔﻟﺎﺤﻟاLIBERTY
ً
ﻀﯾأ ﻚﻨﻜﻤﯾ .
:ﺎ
ً
ﯿﻧوﺮﺘﻜﻟإ وأ ﺎ
ً
ﯿﻄﺧ وأ
ً
ﯿﻔﺗﺎھ ﻢ
ّ
ﻠﻈﺘﻟا ﺐﻠط ﻢﯾﺪﻘﺗ
ً
ﯿﻔﺗﺎھ ﻲﻓ ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﻖﺴﻨﻤﺑ ﻞﺼﺗا :LIBERTYﻨﺛﻻا ﻦﻣ ، ﺔﻋﺎﺴﻟا ﻦﻣ ،ﺔﻌﻤﺠﻟا ﻰﻟإ ﻦﯿ8 ﻰﻟإ ﺎ
ً
ﺣﺎﺒﺻ5 )
ً
ءﺎﺴﻣPST لﺎﺼﺗﻻا لﻼﺧ ﻦﻣ (
ﻢﻗﺮﻟﺎﺑ9833-704-888 ﻢﻗﺮﻟﺎﺑ لﺎﺼﺗﻻا ءﺎﺟﺮﻟا ،ﺪﯿﺟ ﻞﻜﺸﺑ ﻢﻠﻜﺘﺗ وأ ﻊﻤﺴﺗ ﻻ اذإ وأ .2929-735 )800.(
ً
ﯿﻄﺧ :ﻰﻟإ ﮫﻟﺎﺳرﺈﺑ ﻢﻗو ﺎ
ً
ﺑﺎﻄﺧ ﺐﺘﻛا وأ ىﻮﻜﺸﻟا جذﻮﻤﻧ ﺔﺌﺒﻌﺘﺑ ﻢﻗ :
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92799
:
ً
ﺎﯿﺼﺨﺷ وأ ﻚﺒﯿﺒط ﺐﺘﻜﻣ ةرﺎﯾﺰﺑ ﻢLIBERTY Dental Plan .ﻢ
ّ
ﻠﻈﺗ ﻢﯾﺪﻘﺗ ﺪﯾﺮﺗ ﻚﻧأ ﻞﻗو
ً
ﯿﻧوﺮﺘﻜﻟإ ةرﺎﯾﺰﺑ ﻢﻗ :LIBERTY Dental Plan ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻻا ﻊﻗﻮﻤﻟا ﻰﻠhttps://www.libertydentalplan.com
.
ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﺐﺘﻜﻣ- ﺎﯿﻧرﻮﻔﯿﻟﺎﻜﺑ ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا تﺎﻣﺪﺧ ةرادإ
") ﺎﯿﻧرﻮﻔﯿﻟﺎﻛ ﻲﻓ ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا تﺎﻣﺪﺧ ةرادﻹ ﻊﺑﺎﺘﻟا ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﺐﺘﻜﻣ ﻰﻟإ ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا نﺄﺸﺑ ىﻮﻜﺷ ﻢﯾﺪﻘﺗ ﺎ
ً
ﻀﯾأ ﻚﻨﻜﻤﯾDHCS وأ
ً
ﺎﯿﻔﺗﺎھ ﺎﻣإ ("
وأ
ً
ﺎﯿﺑﺎﺘﻛ:ﺎ
ً
ﯿﻧوﺮﺘﻜﻟإ
ً
ﯿﻔﺗﺎھ ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﻞﺼﺗا :7370-440-916. ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ لﺎﺼﺗﻻا ءﺎﺟﺮﻟا ،ﺪﯿﺟ ﻞﻜﺸﺑ عﺎﻤﺴﻟا وأ ثﺪﺤﺘﻟا ﻦﻣ ﻦﻜﻤﺘﺗ ﻢﻟ اذإ711 ﻞﯿﺣﺮﺗ ﺔﻣﺪﺧ)
.(تﻻﺎﺼﺗﻻا
ً
ﯿﻄﺧ :ﻰﻟإ ﺎ
ً
ﺑﺎﻄﺧ ﻞﺳرأ وأ ىﻮﻜﺸﻟا جذﻮﻤﻧ ﺔﺌﺒﻌﺘﺑ ﻢﻗ :
Michele Villados
ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﺐﺘﻜﻣ ،ﺮﯾﺪﻣ ﺐﺋﺎﻧ
ﺎﻣﺪﺧ ةرادإﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ت
ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﺐﺘﻜﻣ
P.O. Box 997413, MS 0009
Sacramento, CA 95899-7413
ﻂﺑاﺮﻟا ﻰﻠﻋ ةدﻮﺟﻮﻣ ىﻮﻜﺸﻟا جذﺎﻤﻧ نإhttp://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx
ً
ﯿﻧوﺮﺘﻜﻟإ ﻰﻟإ ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟا ﺪﯾﺮﺑ ﻞﺳرا :CivilRights@dhcs.ca.gov
ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﺐﺘﻜﻣ- ﺔﯿﻧﺎﺴﻧﻹاو ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﺪﺨﻠﻟ ﺔﯿﻜﯾﺮﻣﻷا ةرادﻹا
ﻮﻜﺷ ﻢﯾﺪﻘﺗ
ً
ﻀﯾأ ﻚﻨﻜﻤﯿﻓ ، ﺲﻨﺠﻟا وأ ﺔﻗﺎﻋﻹا وأ ﺮﻤﻌﻟا وأ ﻲﻣﻮﻘﻟا ﻞﺻﻷا وأ نﻮﻠﻟا وأ قﺮﻌﻟا سﺎﺳأ ﻰﻠﻋ ﺰﯿﯿﻤﺘﻠﻟ ﺖﺿﺮﻌﺗ ﻚﻧأ ﺪﻘﺘﻌﺗ ﺖﻨﻛ اذإ نﺄﺸﺑ ى
ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﺐﺘﻜﻣ ﻰﻟإ ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا-
ً
ﯿﻧوﺮﺘﻜﻟإ وأ ،
ً
ﺔﺑﺎﺘﻛ وأ ،ﻒﺗﺎﮭﻟا ﺮﺒﻋ ﺎﻣإ ﺔﯿﻧﺎﺴﻧﻹاو ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﺪﺨﻠﻟ ﺔﯿﻜﯾﺮﻣﻷا ةرادﻹا:ﺎ
ً
ﯿﻔﺗﺎھ ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﻞﺼﺗا :1019-368-800-1 لﺎﺼﺗﻻا ءﺎﺟﺮﻟا ،ﺪﯿﺟ ﻞﻜﺸﺑ عﺎﻤﺴﻟا وأ ثﺪﺤﺘﻟا ﻦﻣ ﻦﻜﻤﺘﺗ ﻢﻟ اذإ . /ﻢﺼﻠﻟ تﻻﺎﺼﺗﻻا زﺎﮭﺟ ﺮﺒﻋ
ﻲﺼﻨﻟا ﻒﺗﺎﮭﻟا7697-537-800-1.
ً
ﯿﻄﺧ :ﻰﻟإ ﺎ
ً
ﺑﺎﻄﺧ ﻞﺳرأ وأ ىﻮﻜﺸﻟا جذﻮﻤﻧ ﺔﺌﺒﻌﺘﺑ ﻢﻗ :
ﯿﻧﺎﺴﻧﻹاو ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﺪﺨﻠﻟ ﺔﯿﻜﯾﺮﻣﻷا ةرادﻹا
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
ﻂﺑاﺮﻟا ﻰﻠﻋ ةدﻮﺟﻮﻣ ىﻮﻜﺸﻟا جذﺎﻤﻧ نإhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html .
ً
ﯿﻧوﺮﺘﻜﻟإ ﻂﺑاﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﺔﯿﻧﺪﻤﻟا قﻮﻘﺤﻟا ﺐﺘﻜﻣ ىوﺎﻜﺷ ﺔﺑاﻮﺑ ةرﺎﯾﺰﺑ ﻞﻀﻔﺗ :https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.