CA G/A Form ﻲﻓ ﮫﺘﻌﺟاﺮﻣ ﺖﻤﺗ09.30.19 ﺔﺤﻔﺻ .3
.نﺎﻨﺳﻸﻟ ةراﺪ
ُ
ﻤﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ﻂﻄﺧ ﻢﯿﻈﻨﺗ ﺔﯿﻟوﺆﺴﻤﺑ ﺎﯿﻧرﻮﻔﯿﻟﺎﻛ ﺔﯾﻻﻮﺑ (ةﺮﺋاﺪﻟا) ةراﺪ
ُ
ﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ةﺮﺋاد ﻊﻠﻄﻀﺗ ﺎﯾاﺰﻤﻟا راﺮﻗ رﺎﻄﺧإ" بﺎﻄﺧ ﺖﯿﻘﻠﺗ اذإ
ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﻚﺑ ﺔﺻﺎﺨﻟا نﺎﻨﺳﻷا ﺔﻄﺨﺑ لﺎﺼﺗﻻا
ً
ﻻوأ ﻚﯿﻠﻋ ﺐﺠﯿﻓ ،"ﻲﺒﻠﺴﻟا1-888-703-6999 ﻤﺘﻟﻼﻟ ﻊﺒﺘﻤﻟا ءاﺮﺟﻹا ماﺪﺨﺘﺳاو ﻞﺒﻗ نﺎﻨﺳﻷا ﺔﻄﺧ ىﺪﻟ سﺎ
.ةﺮﺋاﺪﻟﺎﺑ لﺎﺼﺗﻻا ﺖﻨﻛ اذإ .ﻚﻟ ﺮﻓﻮﺘﺗ ﺪﻗ ﺔﻠﻤﺘﺤﻣ تﺎﻀﯾﻮﻌﺗ وأ ﺔﯿﻧﻮﻧﺎﻗ قﻮﻘﺣ يأ ﻰﻠﻋ ﻚﻟﻮﺼﺣ ﻚﯾﺪﻟ نﺎﻨﺳﻷا ﺔﻄﺨﻟ سﺎﻤﺘﻟﻻا ءاﺮﺟإ ماﺪﺨﺘﺳا ﺮﻈﺤﯾ ﻻو
ﺔﻄﺧ ﺔﻄﺳاﻮﺑ ﺔﯿﺿﺮﻣ ةرﻮﺼﺑ ﮫﺘﯾﻮﺴﺗ ﻢﺘﺗ ﻢﻟ سﺎﻤﺘﻟا وأ ،ﺔﺋرﺎط ﺔﻟﺎﺣ ﻰﻠﻋ يﻮﻄﻨﯾ سﺎﻤﺘﻟا نﺄﺸﺑ ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺤﺑ ﮫﯿﻓ ﺖﺒ
ُ
ﯾ ﻢﻟ سﺎﻤﺘﻟا وأ ،ﻚﯾﺪﻟ نﺎﻨﺳﻷا
ﻦﻋ ﺪﯾﺰﺗ ةﺪﻤﻟ30 ) ﺔﻠﻘﺘﺴﻣ ﺔﯿﺒط ﺔﻌﺟاﺮﻤﻟ ﺎ
ً
ﻘﺤﺘﺴﻣ نﻮﻜﺗ ﺪﻗو .ةﺪﻋﺎﺴﻤﻠﻟ ةﺮﺋاﺪﻟﺎﺑ لﺎﺼﺗﻻا ٍﺬﺋﺪﻨﻋ ﻚﻨﻜﻤﯿﻓ ،ﺎ
ً
ﻣﻮﯾIMR ﺔﯿﺒط ﺔﻌﺟاﺮﻤﻟ ﺎ
ً
ﻘﺤﺘﺴﻣ ﺖﻨﻛ اذإ .(
) ﺔﻠﻘﺘﺴﻣIMRنﺎﻨﺳﻷا تاراﺮﻘﻟ ﺔﮭﯾﺰﻧ ﺔﻌﺟاﺮﻣ ﺔﻠﻘﺘﺴﻤﻟا ﺔﯿﺒﻄﻟا ﺔﻌﺟاﺮﻤﻟا ﺔﯿﻠﻤﻋ ﻚﻟ ﺮﻓﻮﺘﺴﻓ ،( ﺔﯿﺒﻄﻟا ةروﺮﻀﻟﺎﺑ ﻖﻠﻌﺘﯾ ﺎﻤﯿﻓ نﺎﻨﺳأ ﺔﻄﺧ ﻞﺒ
ِ
ﻗ ﻦﻣ ةﺬﺨﺘﻤﻟا
.ﺔﻠﺟﺎﻌﻟا ﺔﯿﺒﻄﻟا تﺎﻣﺪﺨﻟا وأ ﺔﺋرﺎﻄﻟا تﻻﺎﺤﻠﻟ داﺪﺴﻟا تﺎﻋاﺰﻧو ،ﺔﺣﺮﺘﻘﻣ ﺔﺠﻟﺎﻌﻣ وأ ﺔﻣﺪﺨﻟ) ﻲﻧﺎﺠﻣ ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر ﺎ
ً
ﻀﯾأ ةﺮﺋاﺪﻟا ىﺪﻟ1-888-HMO-2219 (
) ﻢﺼﻠﻟ ﺪﻌ
ُ
ﺑ ﻦﻋ لﺎﺼﺗﻻا ةﺰﮭﺟﻷ ﻂﺧو1-877-688-9891 ﻦﻤﻟ ﺺﺼﺨﻤﻟاو (.ثﺪﺤﺘﻟاو ﻊﻤﺴﻟا تﺎﺑﻮﻌﺻ ﻦﻣ نﻮﻧﺎﻌﯾ صﺎﺨﻟا ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻹا ﻊﻗﻮﻤﻟا يﻮﺘﺤﯾ
) ةﺮﺋاﺪﻟﺎﺑhttp://www.hmohelp.ca.gov) ﺔﻠﻘﺘﺴﻤﻟا ﺔﯿﺒﻄﻟا ﺔﻌﺟاﺮﻤﻟا تﺎﺒﻠط جذﺎﻤﻧو ىوﺎﻜﺸﻟا جذﺎﻤﻧ ﻰﻠﻋ (IMR ﺮﺒﻋ تﺎﻤﯿﻠﻌﺘﻟاو (
.ﺖﻧﺮﺘﻧﻹا
IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan. To get an interpreter or to
request written information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your
Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999. Someone who speaks (your language) can help you. If you need
more help, call the HMO Help Center at 1-888-466-2219.
IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su
plan de salud. Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún
formato diferente, como Braille o tipo de letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de
salud al 1-888-703-6999. Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al
Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. (Spanish)
重要提示﹕您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時,可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取(用
給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的)書面資料,請先打電話給您的保健計劃,電話號碼
1-888-703-6999。會講(您的語言)的人士將為您提供協助。 如需更多協助,請打電話給 HMO 協助中心,
電話號碼 1-888-466-2219。(Cantonese or Mandarin)
:مﺎھ ﺔﺑﻮﺘﻜﻣ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﺐﻠﻄﻟ وأ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻠﻟ .ﺔﯿﺤﺼﻟا ﻚﺘﻄﺧ وأ ﻚﺒﯿﺒط ﻊﻣ ثﺪﺤﺘﻠﻟ
ً
ﺎﻧﺎﺠﻣ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ تﺎﻣﺪﺧ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻟا ﻚﻨﻜﻤﯾ
ﻰﻠﻋ ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﻄﺨﻟا ﻒﺗﺎھ ﻢﻗﺮﺑ
ً
ﻻوأ ﻞﺼﺗا ،(ﺮﯿﺒﻛ ﻂﺨﺑ وأ ﻞﯾاﺮﺑ ﺔﻘﯾﺮط ﻞﺜﻣ ،ىﺮﺧأ ﺔﻐﯿﺼﺑ وأ ﻚﺘﻐﻠﺑ)-888-703-69991 ﺎﻣ ﺺﺨﺷ كﺪﻋﺎﺴﯿﺳ .
(ﻚﺘﻐﻟ ﺲﻔﻧ) ثﺪﺤﺘﯾةﺪﻋﺎﺴﻣ ﺰﻛﺮﻤﺑ ﻞﺼﺗا ،ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻦﻣ ﺪﯾﺰﻤﻟا ﺪﯾﺮﺗ ﺖﻨﻛ اذإ . HMO ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ-888-466-22191 (Arabic) .
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական ծրագրի հետ՝
օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր
տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ
տառաչափը), նախ զանգահարեք առողջապահական ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-703-6999:
Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է
անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO)
Օգնության կենտրոն՝ 1-888-466-2219 հեռախոսահամարով: (Armenian)
::
(
) 1-888-
703-6999
HMO 1-888-466-2219 (Khmer)
:ﻢﮭﻣ یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد یاﺮﺑ .ﺪﯿﺷﺎﺑ ﮫﺘﺷاد یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ نﺎﮕﯾار رﻮﻄﺑ ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ﮫﻤﯿﺑ حﺮط ﺎﯾ ﺞﻟﺎﻌﻣ ﮏﺷﺰﭘ ﺎﺑ ﻮﮕﺘﻔﮔ یاﺮﺑ یاﺮﺑ ﺎﯾ
ﯽﻨﻌﯾ دﻮﺧ حﺮط ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﺎﺑ اﺪﺘﺑا (ﺖﺷرد پﺎﭼ ﺎﯾ ﻞﯾﺮﺑ ﺪﻨﻧﺎﻣ ﺮﮕﯾد یﺎھ ﺖﻣﺮﻓ ﺎﺑ ﺎﯾ ،دﻮﺧ نﺎﺑز ﮫﺑ) ﯽﺒﺘﮐ ترﻮﺼﺑ تﺎﻋﻼطا ﺖﻓﺎﯾرد
1-888-703-6999 ﺰﮐﺮﻣ ﺎﺑ ﺪﯾراد زﺎﯿﻧ ﺮﺘﺸﯿﺑ ﮏﻤﮐ ﮫﺑ ﺮﮔا .ﺪھد یرﺎﯾ ار ﺎﻤﺷ ﺪﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ،ﺪﻨﮐ ﯽﻣ ﺖﺒﺤﺻ (ار ﺎﻤﺷ نﺎﺑز) ﮫﮐ یدﺮﻓ .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ
وا ما چا ﯽﻧﺎﺳر ﮏﻤﮐ(HMO) هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ1-888-466-2219 .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ (Farsi)