
CA G/A Form Revised 09.30.19 pg. 4
Կալիֆորնիայի Կառավարվող առողջության խնամքի դեպարտամենտը (California Department of Managed
Health Care) պատասխանատու է առողջապահական պլանների կառավարման համար: Եթե Դուք գանգատ
ունեք LIBERTY-ից, Դուք պետք է սկզբում զանգահարեք LIBERTY-ին՝ 1-888-703-6999 համարով և
օգտագործեք LIBERTY-ի բողոքարկման գործընթացը՝ նախքան վարչության հետ կապ հաստատելը։
Բողոքների ներկայացման այս ընթացակարգի օգտագործումը չի սահմանափակում Ձեզ հասանելի
ցանկացած օրինական իրավունքները կամ միջոցները: Եթե Դուք օգնության կարիք ունեք որևէ
գանգատարկման հետ, որը կապված է արտակարգ իրավիճակի հետ, կամ մի գանգատարկման, որը լուծում
չի ստացել ավելի քան 30 օր, Դուք կարող եք աջակցության համար դիմել վարչությանը: Դուք կարող եք նաև
իրավունակ լինել անկախ բժշկական վերանայման (Independent Medical Review, IMR): Եթե Դուք իրավունակ
եք IMR-ի համար, IMR-ի գործընթացը անկողմնակալորեն կվերանայի առողջապահական պլանի կողմից
կայացրած որոշումները, որոնք վերաբերում են առաջարկվող ծառայության կամ բուժման բժշկական
տեսանկյունից անհրաժեշտությանը, բուժումների վերաբերյալ ապահովագրական որոշումներին, որոնք
փորձարարական կամ հետազոտական բնույթ ունեն և արտակարգ իրավիճակների կամ անհետաձգելի
բժշկական ծառայությունների համար վճարումների վերաբերյալ վեճերին: Բաժանմունքը ունի նաև անվճար
հեռախոսահամար (1-888-HMO-2219 ) և TDD գիծ (1-877-688-9891) լսողության և խոսքի դժվարություններ
ունեցողների համար: Բաժանմունքի 61 http://www.hmohelp.ca.gov ինտերնետային կայքում կան բողոքի ձևեր,
IMR դիմումի ձևեր և առցանց ցուցումներ:
Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) follows State and Federal civil rights
laws. LIBERTY does not unlawfully discriminate, exclude people, or treat them differently because of sex, race,
color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability,
medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.
LIBERTY provides:
• Free aids and services to people with disabilities to help them
communicate better, such as:
Qualified sign language interpreters
Written information in other formats (large print, audio, accessible
electronic formats, other formats)
• Free language services to people whose primary language is not English,
such as:
Qualified interpreters
Information written in other languages
If you need these services, please contact us between 8 a.m. to 5 p.m (PST)
by calling (888) 703-6999. Or, if you cannot hear or speak well, please call
(800) 735-2929
HOW TO FILE A GRIEVANCE
If you believe that LIBERTY has failed to provide these services or unlawfully discriminated in another way on the
basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability,
physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual