مﺮﻓ ﯽﺒﺘﮐ تﺎﯾﺎﮑﺷ و ﺪﯾﺪﺠﺗ ﺮﻈﻧ ءﺎﻀﻋا - ﺎﯿﻧﺮﻔﯿﻟﺎﮐ
ﺖﺳاﻮﺧرد ﺎﯾ ﺖﯾﺎﮑﺷ حﺮط ﮫﺑ ﮏﻤﮐ یاﺮﺑ مﺮﻓ ﻦﯾا زا ﺎﻔﻄﻟﺮﻈﻧﺪﯾﺪﺠﺗ زا LIBERTY Dental Plan (LIBERTY) .ﺪﯿﻨﮐ هدﺎﻔﺘﺳا
ﮫﺑ ﺮﺘﺸﯿﺑ تﺎﻋﻼطا ﮫﺋارا یاﺮﺑ مﺮﻓ ﻦﯾا زا ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ﻦﯿﻨﭽﻤھ ﺎﻤﺷLIBERTY هﺪﻧوﺮﭘ ﮫﺑ ﯽﮔﺪﯿﺳر رد ﺎﻣ ﮫﺑ ﺎﺗ ﺪﯿﻨﮐ هدﺎﻔﺘﺳا
ﺮﮔا .ﺪﯿﻨﮐ ﮏﻤﮐ دﻮﺧﺪﯾا هدﺮﮐ ﺮﻈﻧ ﺪﯾﺪﺠﺗ ﺖﺳاﻮﺧرد ﻦﻔﻠﺗ ﻖﯾﺮط زا یاﺮﺑ ار نآ و هدﺮﮐ ﻞﯿﻤﮑﺗ ار مﺮﻓ ﻦﯾا ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ،
LIBERTY .دﺮﮐ ﻢﯿھاﻮﺧ ﯽﻨﯿﺑزﺎﺑ و ﯽﺳرﺮﺑ ﯽﺒﺘﮐ فﺎﻨﯿﺘﺳا نوﺪﺑ ار ﺎﻤﺷ هﺪﻧوﺮﭘ ﺎﻣ .ﺪﺷﺎﺑ ﯽﻣ یرﺎﯿﺘﺧا رﺎﮐ ﻦﯾا .ﺪﯿﻨﮐ لﺎﺳرا
(ﺪﯿﻨﮐ ﺮﭘ ﺎﻔﻄﻟ) ﻮﻀﻋ تﺎﻋﻼطا
مﺎﻧ ﻮﻀﻋ ﯽﮔداﻮﻧﺎﺧ
ﻮﻀﻋ مﺎﻧ
زوﺮﻣا ﺦﯾرﺎﺗ
ﻮﻀﻋ نﺎﺑﺎﯿﺧ سردآ
ﺮ ﮭ ﺷ
ﺖﻟﺎﯾا
ﺪ ﮐ ﭗ ﯾ ز
ﻮﻀﻋ ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ
(ﺪﯿﻨﮐ ﮫﻌﺟاﺮﻣ ﻮﻀﻋ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ ترﺎﮐ ﮫﺑ) ﻮﻀﻋ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ هرﺎﻤﺷ
هوﺮﮔ ﺎﯾ ﺎﻣﺮﻓرﺎﮐ
رﺎﻤﯿﺑ مﺎﻧ
ﮫﻄﺑار عﻮﻧ
(ﺪﯿﻨﮐ ﺮﭘ ﺎﻔﻄﻟ) دﻮﺟو ترﻮﺻ رد ، زﺎﺠﻣ هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ تﺎﻋﻼطا
ﺐﻧﺎﺠﻨﯾا ﮫﺑ
LIBERTY Dental Plan
.ﺪﻨﮐ ﻞﻤﻋ ﻦﻣ فﺮط زا ﺮﻈﻧﺪﯾﺪﺠﺗ/ﺖﯾﺎﮑﺷ ﺪﻨﯾآﺮﻓ نﺎﯾﺮﺟ رد ﺎﺗ ﺪھد هزﺎﺟا ﺮﯾز ﺺﺨﺷ ﮫﺑ ﮫﮐ ﻢھد ﯽﻣ هزﺎﺟا
هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﯽﮔداﻮﻧﺎﺧ مﺎﻧ
هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ مﺎﻧ
هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ
هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ءﺎﻀﻣا
ﻮﻀﻋ ءﺎﻀﻣا
تﺎﻣﺪﺧ هﺪﻨھد ﮫﺋارا/ﯽﮑﺷﺰﭙﻧاﺪﻧد ﺐﻄﻣ تﺎﻋﻼطا(دﻮﺷ ﺮﭘ ﺎﻔﻄﻟ)
ﮫﺑ ﺐﻧﺎﺠﻨﯾا LIBERTY Dental Plan :ﺪﯾﺎﻤﻧ ﺖﺳاﻮﺧرد ﺮﯾز ﺐﻄﻣ زا ،موﺰﻟ ترﻮﺻ رد، ار ﺲﮑﯾا ﮫﻌﺷا و رادﻮﻤﻧ ﻖﺑاﻮﺳ ﮫﻠﻤﺟ زا ،ﻦﻣ ﮫﺑ طﻮﺑﺮﻣ تﺎﻋﻼطا ﺎﺗ ﻢھد ﯽﻣ هزﺎﺟا
ﺐﻄﻣ هرﺎﻤﺷ
ﯽﮑﺷﺰﭙﻧاﺪﻧد ﺐﻄﻣ مﺎﻧ
ﺪﯾدزﺎﺑ ﻦﯾﺮﺧآ ﺦﯾرﺎﺗ
ﯽﮑﺷﺰﭙﻧاﺪﻧد ﺐﻄﻣ نﺎﺑﺎﯿﺧ سردآ
ﺮ ﮭ ﺷ
ﺖﻟﺎﯾا
ﺪ ﮐ ﭗ ﯾ ز
ﯽﮑﺷﺰﭙﻧاﺪﻧد ﺐﻄﻣ ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ
(عﻼطا ترﻮﺻ رد) ﺪﻨﺘﺴھ عﻮﺿﻮﻣ نﺎﯾﺮﺟ رد ﮫﮐ ﯽﮑﺷﺰﭙﻧاﺪﻧد ﺐﻄﻣ ناﺪﻨﻣرﺎﮐ (ﯽﻣﺎﺳا) مﺎﻧ
ﺮﻈﻧﺪﯾﺪﺠﺗ یﺎھ ﺖﺳاﻮﺧردMedicaid فﺮظ ﺪﯾﺎﺑ60 ﺦﯾرﺎﺗ زا زورLetter Denial .ﺪﻧﻮﺷ ﺖﺒﺛ ﺎﻤﺷ (رﺎﮑﻧا ﮫﻣﺎﻧ)
تﺎﯾﺎﮑﺷMedicaid .ﺪﻧﻮﺷ ﺖﺒﺛ نﺎﻣز ﺮھ رد ﺪﻨﻧاﻮﺗ ﯽﻣ
ﮫﺑ طﻮﺑﺮﻣ تﺎﯾﺎﮑﺷ و ﺮﻈﻧﺪﯾﺪﺠﺗ یﺎھ ﺖﺳاﻮﺧردMedicare فﺮظ ﺪﯾﺎﺑ90 ﺦﯾرﺎﺗ زا زورLetter Denial ﺎﯾ ﺎﻤﺷ
.ﺪﻧﻮﺷ ﺖﺒﺛ هﺪﺷ ﺎﻤﺷ ﯽﺘﯾﺎﺿرﺎﻧ ﺚﻋﺎﺑ ﮫﮐ یداﺪﯾور ﺦﯾرﺎﺗ زا
ﯽﺼﺨﺷ و یرﺎﺠﺗ تﺎﯾﺎﮑﺷ و ﺮﻈﻧﺪﯾﺪﺠﺗ یﺎھ ﺖﺳاﻮﺧرد تﺪﻣ رد ﺪﯾﺎﺑ180 ﺦﯾرﺎﺗ زا زورLetter nialDe ﺎﯾ ﺎﻤﺷ
.ﺪﻧﻮﺷ ﮫﺋارا هﺪﺷ ﺎﻤﺷ ﯽﺘﯾﺎﺿرﺎﻧ ﺚﻋﺎﺑ ﮫﮐ یداﺪﯾور ﺦﯾرﺎﺗ زا
مﺮﻓCA G/A ﺦﯾرﺎﺗ ﮫﺑ هﺪﺷ ﯽﻨﯿﺑزﺎﺑ09.30.19 ﮫﺤﻔﺻ2
،ﺪﯾراد ﮏﻤﮐ ﮫﺑ زﺎﯿﻧ مﺮﻓ ﻦﯾا ﻞﯿﻤﮑﺗ یاﺮﺑ ﺎﻤﺷ ﺮﮔا زا ﮫﻌﻤﺟ ﺎﺗ ﮫﺒﻨﺷود زا8:00 ﺎﺗ ﺢﺒﺻ05:00 ﺎﺑ ﺮﺼﻋMember Services Department ﮫ ﺑ
هرﺎﻤﺷ888-703-6999 ﺎﯾTTY 877-855-8039 ﮫﻤﺟﺮﺗ تﺎﻣﺪﺧ یا ﮫﻨﯾﺰھ ﭻﯿھ نوﺪﺑ ﻢﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ﺎﻣ ،ﻢﺟﺮﺘﻣ ﮏﯾ ﮫﺑ زﺎﯿﻧ ترﻮﺻ رد .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ
ﻨﯿﺑزﺎﺑ و ﯽﺳرﺮﺑ درﻮﻣ نﺎﻣز ﺮھ رد ار دﻮﺧ هﺪﻧوﺮﭘ ﻞﯾﺎﻓ ﺎﺗ ﺪﯾراد ﻖﺣ ﺪﯾا هداد هزﺎﺟا یو ﮫﺑ ﺎﻤﺷ ﮫﮐ ﯽﺼﺨﺷ ﺎﯾ ﺎﻤﺷ .ﻢﯿﻨﮐ ﻢھاﺮﻓ ﺎﻤﺷ یاﺮﺑ ار راﺮﻗ ﯽ
ﮫﺑ ار کراﺪﻣ یﺎھ ﮫﺨﺴﻧ ﺎﻣ .ﺪﯿھد .ﻢﯿھد ﯽﻣ راﺮﻗ ﺎﻤﺷ رﺎﯿﺘﺧا رد نﺎﮕﯾار ترﻮﺻ
ﻮﻀﻋ ءﺎﻀﻣا
ﺦ ﯾ ر ﺎ ﺗ
:ﺪﯿﻨﮐ لﺎﺳرا سردآ ﻦﯾا ﮫﺑ ار هﺪﺷ ﺎﻀﻣا و ﻞﯿﻤﮑﺗ مﺮﻓ ﺎﻔﻄﻟ
:سردآ ﮫﺑ ﯽﺘﺴﭘ شور ﮫﺑ
LIBERTY Dental Plan of California
Grievances and Appeals Department
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92602-26110
• ﮫﺑ ﺮﺑﺎﻤﻧ ﺎﺑLIBERTY’s Grievances and Appeals Department هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ949-270-0109
• ﮫﺑ ﻦﻔﻠﺗ ﺎﺑLIBERTY Dental Plan’s Member Services Department هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ
866-703-6999 ﺎﯾTTY (877) 855-8039
• ﯽﮑﯿﻧوﺮﺘﮑﻟا شور ﮫﺑ ﺖﯾﺎﺳ بو ﻦﯾﻼﻧآ تﺎﯾﺎﮑﺷ ﺖﺒﺛ ﺪﻨﯾآﺮﻓ زا هدﺎﻔﺘﺳا ﺎﺑ ،
www.libertydentalplan.com
• :سردآ ﮫﺑ ﻞﯿﻤﯾا لﺎﺳرا شور ﮫﺑ GandA@libertydentalplan.com
ﯽط ﺎﻤﺷ5 فﺮط زا ﺖﻓﺎﯾرد ﺦﯾرﺎﺗ زا ﯽﻤﯾﻮﻘﺗ زورLIBERTY .ﺪﻨﮐ ﯽﻣ ﺪﯿﺋﺎﺗ ار ﺎﻤﺷ ﺮﻈﻧﺪﯾﺪﺠﺗ ﺖﺳاﻮﺧرد ﺎﯾ ﺖﯾﺎﮑﺷ ﺖﻓﺎﯾرد ﮫﮐ دﺮﮐ ﺪﯿھاﻮﺧ ﺖﻓﺎﯾرد ار یا ﮫﻣﺎﻧ ،
تﺪﻣ فﺮظ ﺎﻤﺷ30 فﺮط زا ﺖﻓﺎﯾرد ﺦﯾرﺎﺗ زا ﯽﻤﯾﻮﻘﺗ زورLIBERTY ﻈﻧﺪﯾﺪﺠﺗ ﺖﺳاﻮﺧرد ﺎﯾ ﺖﯾﺎﮑﺷ ﮫﻨﯿﻣز رد ﯽﺒﺘﮐ ﻢﯿﻤﺼﺗ ذﺎﺨﺗا ﮫﮔﺮﺑ ﮏﯾ ، ﺖﻓﺎﯾرد دﻮﺧ ﺮ
.دﺮﮐ ﺪﯿھاﻮﺧ
ﮫﻤﯿﺑ حﺮط ﮫﯿﻠﻋ ﺮﺑ ﮫﮐ ﯽﺗرﻮﺻ رد .ﺪﺷﺎﺑ ﯽﻣ ﺖﻣﻼﺳ ﺖﺒﻗاﺮﻣ تﺎﻣﺪﺧ یﺎﮭﺣﺮط ﺮﺑ ترﺎﻈﻧ لﻮﺌﺴﻣ ﺎﯿﻧﺮﻔﯿﻟﺎﮐ هﺪﺷ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ ﯽﺘﺷاﺪﮭﺑ یﺎھ ﺖﺒﻗاﺮﻣ هرادا
هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ دﻮﺧ ﯽﺘﻣﻼﺳ ﮫﻤﯿﺑ حﺮط ﺎﺑ ﺪﯾﺎﺑ اﺪﺘﺑا ،ﺪﯾراد ﯽﻨﯾﺎﮑﺷ دﻮﺧ ﯽﺘﻣﻼﺳ888-703-6999 (TTY: 800-735-2929) زا ﺶﯿﭘ و ﮫﺘﻓﺮﮔ سﺎﻤﺗ
ﺎﺑ سﺎﻤﺗ ﻻﺎﻤﺘﺣا ﮫﮐ ﯽﻧاﺮﺒﺟ دراﻮﻣ ﺎﯾ ﺎﻤﺷ ﯽﻧﻮﻧﺎﻗ قﻮﻘﺣ ﺮﺑ ضاﺮﺘﻋا شور ﻦﯾا زا هدﺎﻔﺘﺳا .ﺪﯿﻨﮐ هدﺎﻔﺘﺳا دﻮﺧ حﺮط ﺖﯾﺎﮑﺷ حﺮط ﺪﻧور زا ﮫطﻮﺑﺮﻣ هرادا
ترﻮﺼﺑ ﮫﮐ ﯽﺿاﺮﺘﻋا ،ﯽﺴﻧاژروا درﻮﻣ ﮏﯾ ﺎﺑ ﻂﺒﺗﺮﻣ ضاﺮﺘﻋا ﻞﯿﺒﻗ زا یدراﻮﻣ ﺎﺑ طﺎﺒﺗرا رد ﺮﮔا .دراﺬﮔ ﯽﻤﻧ ﯽﻔﻨﻣ ﺮﯿﺛﺄﺗ ﺪﺷﺎﺑ دﻮﺟﻮﻣ ﺎﻤﺷ یاﺮﺑ
ﺒﺘﯾﺎﺿر زا ﺶﯿﺑ تﺪﻣ ﮫﺑ ﺎﻤﺷ ضاﺮﺘﻋا ﮫﮐ یدراﻮﻣ ﺎﯾ و ،هﺪﯿﺳﺮﻧ نﺎﻣﺎﺳ ﮫﺑ ﺎﻤﺷ حﺮط یﻮﺳ زا ﺶﺨ30 ﯽﻣ ﺪﯾراد ﮏﻤﮐ ﮫﺑ زﺎﯿﻧ هﺪﻧﺎﻣ ﻞﺣ هار نوﺪﺑ زور
) ﻞﻘﺘﺴﻣ ﯽﮑﺷﺰﭘ یﺮﮕﻧزﺎﺑ ﻂﯾاﺮﺷ ﺪﺟاو ﺖﺳا ﻦﮑﻤﻣ ﻦﯿﻨﭽﻤھ ﺎﻤﺷ .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ ﺎﻣ هرادا ﺎﺑ ﯽﯾﺎﻤﻨھار یاﺮﺑ ﺪﯿﻧاﻮﺗIMR ﻂﯾاﺮﺷ ﺪﺟاو ﺎﻤﺷ ﺮﮔا .ﺪﯿﺷﺎﺑ ﺰﯿﻧ (
ﺎﺑ) ﻞﻘﺘﺴﻣ ﯽﮑﺷﺰﭘ یﺮﮕﻧزIMR ﺪﻨﯾاﺮﻓ ،ﺪﯿﺷﺎﺑ (IMR رد ﺖﻣﻼﺳ حﺮط ﮏﯾ ﻂﺳﻮﺗ هﺪﺷ مﺎﺠﻧا ﯽﮑﺷﺰﭘ یﺎﮭﯾﺮﯿﮔ ﻢﯿﻤﺼﺗ هرﺎﺑرد ﮫﻧﺎﻓﺮط ﯽﺑ یﺮﮕﻧزﺎﺑ ﮏﯾ
،ﯽﺸﯾﺎﻣزآ ﺎﯾ ﯽﺑﺮﺠﺗ ﺖﯿھﺎﻣ ﺎﺑ یﺎﮭﻧﺎﻣرد یاﺮﺑ ﺶﺷﻮﭘ ﺎﺑ ﻂﺒﺗﺮﻣ تﺎﻤﯿﻤﺼﺗ ،یدﺎﮭﻨﺸﯿﭘ نﺎﻣرد ﺎﯾ تﺎﻣﺪﺧ ﯽﮑﺷﺰﭘ تروﺮﺿ ﻞﯿﺒﻗ زا یدراﻮﻣ ﺎﺑ طﺎﺒﺗرا ﺎﯾ و
دراﻮﻣ ﮫﺑ نﺎﮕﯾار سﺎﻤﺗ ﻦﻔﻠﺗ ﮏﯾ یاراد ﻦﯿﻨﭽﻤھ هراداداد ﺪھاﻮﺧ ﮫﯾارا ار ﯽﮑﺷﺰﭘ ﯽﺴﻧاژروا ﺎﯾ یرﻮﻓ تﺎﻣﺪﺧ یاﺮﺑ ﺎھ ﺖﺧادﺮﭘ هرﺎﺑرد ﺮﻈﻧ فﻼﺘﺧا
هرﺎﻤﺷ (1-888-HMO-2219) ﻂﺧ ﮏﯾ وTDD هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ یرﺎﺘﻔﮔ ﺎﯾ ﯽﯾاﻮﻨﺷ یﺎﮭﯾراﻮﺷد یاراد داﺮﻓا یاﺮﺑ)1-877-688-9891( بو .ﺪﺷﺎﺑ ﯽﻣ
ا ﯽﺘﻧﺮﺘﻨﯾا ﺖﯾﺎﺳ سردآ ﮫﺑ هرادا ﻦﯾhttp://www.hmohelp.ca.gov ﺖﺳاﻮﺧرد یﺎھ مﺮﻓ ،ﺖﯾﺎﮑﺷ یﺎھ مﺮﻓ یارادIMR ﻦﯾﻼﻧآ یﺎھ ﻞﻤﻌﻟارﻮﺘﺳد و
.ﺪﺷﺎﺑ ﯽﻣ ﮫطﻮﺑﺮﻣ
ﺮﻈﻧ ﺪﯾﺪﺠﺗ ﺖﺳاﻮﺧرد ﺎﯾ ﺖﯾﺎﮑﺷ ﮫﺻﻼﺧ
ﺖﺳاﻮﺧرد ﺎﯾ ﺖﯾﺎﮑﺷ درﻮﻣ رد ار دﻮﺧ سﺮﺘﺳد رد تﺎﻋﻼطا ﮫﻧﻮﮔ ﺮھ
ً
ﺎﻔﻄﻟ تﺎﻋﻼطا ﺎﻔﻄﻟ نﺎﮑﻣا ترﻮﺻ رد و ،هداد راﺮﻗ ﺎﻣ رﺎﯿﺘﺧا رد ار یﺮﺘﺸﯿﺑ تﺎﯿﺋﺰﺟ نﺎﮑﻣا ﺪﺣ ﺎﺗ
ً
ﺎﻔﻄﻟ .ﺪﯾراﺬﮕﺑ نﺎﯿﻣ رد ﺎﻣ ﺎﺑ دﻮﺧ ﺮﻈﻧ ﺪﯾﺪﺠﺗ ﮫﺑ طﻮﺑﺮﻣ
.ﺪﯿﻨﮐ ﺖﺳﻮﯿﭘ مﺮﻓ ﮫﺑ ار یﺮﮕﯾد ﮫﺤﻔﺻ ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ موﺰﻟ ترﻮﺻ رد .ﺪﯿھد ﮫﺋارا ار نﺎﻣرد عﻮﻧ ﺮھ و ﺎھ مﺎﻧ ،ﺎھ ﺦﯾرﺎﺗ
ﮫﮑﻨﯾا ﺎﻔﻄﻟ .ﺪﯾراﺬﮕﺑ نﺎﯿﻣ رد ﺎﻣ ﺎﺑ ار دﻮﺷ ﻞﺼﻓ و ﻞﺣ ﺎﻤﺷ ﺮﻈﻧﺪﯾﺪﺠﺗ ﺖﺳاﻮﺧرد ﺎﯾ ﺖﯾﺎﮑﺷ ﺪﯿھاﻮﺧ ﯽﻣ ﮫﻧﻮﮕﭼ
مﺮﻓCA G/A ﺦﯾرﺎﺗ ﮫﺑ هﺪﺷ ﯽﻨﯿﺑزﺎﺑ09.30.19 ﮫﺤﻔﺻ3
Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) follows State and Federal civil rights
laws. LIBERTY does not unlawfully discriminate, exclude people, or treat them differently because of sex, race,
color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability,
medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.
LIBERTY provides:
• Free aids and services to people with disabilities to help them
communicate better, such as:
Qualified sign language interpreters
Written information in other formats (large print, audio, accessible
electronic formats, other formats)
• Free language services to people whose primary language is not English,
such as:
Qualified interpreters
Information written in other languages
If you need these services, please contact us between 8 a.m. to 5 p.m (PST)
by calling (888) 703-6999. Or, if you cannot hear or speak well, please call
(800) 735-2929
HOW TO FILE A GRIEVANCE
If you believe that LIBERTY has failed to provide these services or unlawfully discriminated in another way on the
basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability,
physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual
orientation, you can file a grievance with LIBERTY’s Civil Rights Coordinator. You can file a grievance by phone,
in writing, in person, or electronically:
• By phone: Contact LIBERTY’s Civil Rights Coordinator, Monday through Friday, 8 a.m to 5 p.m (PST) by
calling 888-704-9833. Or if you cannot hear or speak well, please call (800) 735-2929.
• In writing: Fill out a complaint form or write a letter and send it to:
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92799
• In person: Visit your doctor’s office or LIBERTY Dental Plan and say you want to file a grievance.
• Electronically: Visit LIBERTY Dental Plan website at https://www.libertydentalplan.com.
مﺮﻓCA G/A ﺦﯾرﺎﺗ ﮫﺑ هﺪﺷ ﯽﻨﯿﺑزﺎﺑ09.30.19 ﮫﺤﻔﺻ4
OFFICE OF CIVIL RIGHTS – CALIFORNIA DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES
You can also file a civil rights complaint with the California Department of Health Care Services, Office of Civil
Rights by phone, in writing, or electronically:
• By phone: Call 916-440-7370. If you cannot speak or hear well, please call 711 (Telecommunications
Relay Service).
• In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:
Michele Villados
Deputy Director, Office of Civil Rights
Department of Health Care Services
Office of Civil Rights
P.O. Box 997413, MS 0009
Sacramento, CA 95899-7413
Complaint forms are available at http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx.
• Electronically: Send an email to CivilRights@dhcs.ca.gov.
OFFICE OF CIVIL RIGHTS – U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
If you believe you have been discriminated against on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex,
you can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil
Rights by phone, in writing, or electronically:
• By phone: Call 1-800-368-1019. If you cannot speak or hear well, please call TTY/TDD 1-800-537-7697.
• In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
• Electronically: Visit the Office for Civil Rights Complaint Portal at
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.
IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan. To get an interpreter or to
request written information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your
Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999. Someone who speaks (your language) can help you. If you need
more help, call the HMO Help Center at 1-888-466-2219.
IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su
plan de salud. Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún
formato diferente, como Braille o tipo de letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de
salud al 1-888-703-6999. Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al
Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. (Spanish)
مﺮﻓCA G/A ﺦﯾرﺎﺗ ﮫﺑ هﺪﺷ ﯽﻨﯿﺑزﺎﺑ09.30.19 ﮫﺤﻔﺻ5
重要提示﹕您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時，可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取（用
給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的）書面資料，請先打電話給您的保健計劃，電話號碼
1-888-703-6999。會講（您的語言）的人士將為您提供協助。 如需更多協助，請打電話給 HMO 協助中心，
電話號碼 1-888-466-2219。(Cantonese or Mandarin)
:مﺎھ ﺔﺑﻮﺘﻜﻣ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﺐﻠﻄﻟ وأ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻠﻟ .ﺔﯿﺤﺼﻟا ﻚﺘﻄﺧ وأ ﻚﺒﯿﺒط ﻊﻣ ثﺪﺤﺘﻠﻟ
ً
ﺎﻧﺎﺠﻣ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ تﺎﻣﺪﺧ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻟا ﻚﻨﻜﻤﯾ
ﻰﻠﻋ ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﻄﺨﻟا ﻒﺗﺎھ ﻢﻗﺮﺑ
ً
ﻻوأ ﻞﺼﺗا ،(ﺮﯿﺒﻛ ﻂﺨﺑ وأ ﻞﯾاﺮﺑ ﺔﻘﯾﺮط ﻞﺜﻣ ،ىﺮﺧأ ﺔﻐﯿﺼﺑ وأ ﻚﺘﻐﻠﺑ)-888-703-69991 ﺎﻣ ﺺﺨﺷ كﺪﻋﺎﺴﯿﺳ .
(ﻚﺘﻐﻟ ﺲﻔﻧ) ثﺪﺤﺘﯾةﺪﻋﺎﺴﻣ ﺰﻛﺮﻤﺑ ﻞﺼﺗا ،ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻦﻣ ﺪﯾﺰﻤﻟا ﺪﯾﺮﺗ ﺖﻨﻛ اذإ . HMO ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ-888-466-22191 (Arabic) .
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական ծրագրի հետ՝
օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր
տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ
տառաչափը), նախ զանգահարեք առողջապահական ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-703-6999:
Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է
անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO)
Օգնության կենտրոն՝ 1-888-466-2219 հեռախոսահամարով: (Armenian)
::
(
) 1-888-
703-6999
HMO 1-888-466-2219 (Khmer)
:ﻢﮭﻣ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد یاﺮﺑ .ﺪﯿﺷﺎﺑ ﮫﺘﺷاد یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ نﺎﮕﯾار رﻮﻄﺑ ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ﮫﻤﯿﺑ حﺮط ﺎﯾ ﺞﻟﺎﻌﻣ ﮏﺷﺰﭘ ﺎﺑ ﻮﮕﺘﻔﮔ یاﺮﺑ یاﺮﺑ ﺎﯾ یرﻮﻀﺣ
ﯽﻨﻌﯾ دﻮﺧ حﺮط ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﺎﺑ اﺪﺘﺑا (ﺖﺷرد پﺎﭼ ﺎﯾ ﻞﯾﺮﺑ ﺪﻨﻧﺎﻣ ﺮﮕﯾد یﺎھ ﺖﻣﺮﻓ ﺎﺑ ﺎﯾ ،دﻮﺧ نﺎﺑز ﮫﺑ) ﯽﺒﺘﮐ ترﻮﺼﺑ تﺎﻋﻼطا ﺖﻓﺎﯾرد
1-888-703-6999 ﺑ ﺪﯾراد زﺎﯿﻧ ﺮﺘﺸﯿﺑ ﮏﻤﮐ ﮫﺑ ﺮﮔا .ﺪھد یرﺎﯾ ار ﺎﻤﺷ ﺪﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ،ﺪﻨﮐ ﯽﻣ ﺖﺒﺤﺻ (ار ﺎﻤﺷ نﺎﺑز) ﮫﮐ یدﺮﻓ .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ ﺰﮐﺮﻣ ﺎ
وا ما چا ﯽﻧﺎﺳر ﮏﻤﮐ(HMO) هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ1-888-466-2219 .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ (Farsi)
TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob los yog
nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj. Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv
(sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw
pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999. Yuav muaj ib tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj.
Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais Tos Pab Neeg ntawm
1-888-466-2219. (Hmong)
중요: 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다. 통역을 구하시거나 문자
정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를 요청하시려면, 가입하신 건강
플랜에 1-888-703-6999로 먼저 전화하십시오. 한국어를 하는 사람이 도와드릴 수 있습니다. 도움이 더
필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로 연락하십시오. (Korean)
ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в
страховой план. Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию (на русском языке или
в другом формате, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом), позвоните в свой страховой план по
телефону 1-888-703-6999. Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в
других вопросах, позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по
телефону 1-888-466-2219. (Russian)
MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong doktor o
planong pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa
iyong wika o sa ibang anyo, tulad ng Braille o malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong
مﺮﻓCA G/A ﺦﯾرﺎﺗ ﮫﺑ هﺪﺷ ﯽﻨﯿﺑزﺎﺑ09.30.19 ﮫﺤﻔﺻ6
planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999. Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa
iyo. Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219.
(Tagalog)
LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại văn phòng bác sĩ
hoặc khi cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để được cấp dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu
văn bản thông tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một hình thức khác như chữ nổi hoặc bản in bằng chữ khổ lớn, trước
tiên hãy gọi số điện thoại của chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị tại 1-888-703-6999. Sẽ có người nói tiếng
Việt giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-
2219. (Vietnamese)
ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: |
( , ) , 1-888-
703-6999 ‘ ‘ | ( ) ,
| , 1-888-466-2219 ‘ HMO Help Center (... )
| (Punjabi)
重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます。料金はかかりません。日本語でサポートを受け
たり、日本語で書かれた情報を入手するには、あなたの医療保険会社（1-888-703-6999）までお電話ください。日
本語が話せるスタッフがお手伝いします。さらなるサポートが必要な場合は、HMO Help Center （1-888-466-
2219）までお電話ください。(Japanese)
ສ
ໍ
າຄ
ັ
ນ: ເຈ
ົ
້
າສາມາດມ
ີ
ນາຍພາສາໂດຍບ
ໍ
່
ຕ
້
ອງເສຍຄ
່
າເພ
ື
່
ອເວ
ົ
້
ານ
ໍ
າໝ
ໍ
ແຂ
້
ວ ຫ
ຼ
ື
ແຜນທ
ັ
ນຕະແພດຂອງເຈ
ົ
້
າ.
ເພ
ື
່
ອໄດ
້
ນາຍພາສາ ຫ
ຼ
ື
ຂ
ໍ
ຂ
ໍ
້
ມ
ູ
ນທ
ີ
່
ເປ
ັ
ນລາຍລ
ັ
ກອ
ັ
ກສອນ (ເປ
ັ
ນພາສາຂອງເຈ
ົ
້
າ ຫ
ຼ
ື
ຮ
ູ
ບແບບອ
ື
່
ນ, ເຊ
ັ
່
ນ ພາສານ
ູ
ນ (Braille)
ຫ
ຼ
ື
ຕ
ົ
ວຫນ
ັ
ງສ
ື
ທ
ີ
່
ໃຫຍ
່
ກວ
່
າ), ໂທລະສ
ັ
ບໄປຫາແຜນທ
ັ
ນຕະແພດຂອງເຈ
ົ
້
າກ
່
ອນ ຕາມໝາຍເລກໂທລະສ
ັ
ບ 1-888-703-
6999. ຜ
ູ
້
ທ
ີ
່
ເວ
ົ
້
າພາສາ (ລາວ) ສາມາດຊ
່
ວຍເຫລ
ື
ອເຈ
ົ
້
າໄດ
້
. ຖ
້
າວ
່
າເຈ
ົ
້
າຕ
້
ອງການຄວາມຊ
່
ວຍເຫລ
ື
ອເພ
ິ
່
ມຕ
ື
່
ມ,
ໂທລະສ
ັ
ບໄປທ
ີ
່
ສ
ູ
ນການຊ
່
ວຍເຫລ
ື
ອ HMO ຕາມໝາຍເລກ 1-888-466-2219. (Lao)
:
, Braile) , 1-888-703-6999
, ,
HMO) 1-888-466-2219 ( Hindi)
เร ื
่
องสําค ัญ:
(
)
1-888-703-6999
HMO
1-888-466-2219. (Thai)
