가입자 불만 사항 및 이의 신청 양식 – 캘리포니아
이 양식으로 LIBERTY Dental Plan(LIBERTY)에 불만 사항을 제출하거나 이의 신청을 하시면
도움이 됩니다. 또한, 이 양식을 사용하시면 LIBERTY가 가입자님의 사례 검토에 도움이 되는
정보를 더 많이 제공하실 수 있습니다. 전화로 이의 신청을 하셨다면, 이 양식을 작성하여
LIBERTY에 우편으로 다시 보내시면 됩니다. 이것은 선택 사항입니다. 저희는 가입자님의
사례를 서면 이의 신청 없이 검토할 것입니다.
가입자
정보
(
정자로
써주십시오
)
가입자의
성씨
가입자의
이름
오늘
날짜
가입자의
주소
시
주
우편
번호
가입자의
전화번호
가입자
ID
번호
(ID
카드
참조
)
고용주
또는
그룹
환자
이름
관계
해당하는
경우
,
승인된
대리인
정보
(
정자로
써주십시오
)
본인은
LIBERTY Dental Plan
이
불만
사항
/
이의
신청을
처리하면서
다음
사람을
본인의
대리인으로
행동하게
하는
것을
대리인의
성씨
대리인의
이름
대리인의
전화번호
대리인
서명
가입자
서명
치과/치과 제공자 정보(정자로 써주십시오)
본인은 LIBERTY Dental Plan이, 해당하는 경우, 다음 치과에서 차트 기록과 X선 사진을 비롯한 본인 정보를 요청하는
것을 승인합니다.
치과
번호
치과
이름
최종
방문일
치과
주소
시
주
우편
번호
치과
전화번호
관련된
치과
근무자
이름
(
들
)(
아는
경우
)
Medicaid(
메디케이드
)
이의
신청은
반드시
거부
편지의
날짜로부터
60
일
안에
하셔야
합니다
.
Medicaid
불만
사항은
언제든지
제출하실
수
있습니다
.
Medicare
이의
신청
및
불만
사항은
반드시
거부
편지의
날짜
또는
불만족을
초래한
사건이
있은
날로부터
90
일
안에
제출하셔야
합니다
기업
/
개인
이의
신청
및
불만
사항은
반드시
거부
편지의
날짜
또는
불만족을
초래한
사건이
있은
날로부터
180
일
안에
제출하셔야
합니다
CA G/A 양식 개정 09.30.19 pg. 2
이 양식 작성에 도움이 필요하시면, 저희 가입자 서비스부(Member Services Department)에 888-703-6999
또는 TTY 877-855-8039로 월~금요일 오전 8시부터 오후 5시 사이에 연락하십시오. 필요하시다면 통역을
무료로 제공해 드릴 수 있습니다. 가입자님 또는 가입자님이 승인하는 사람은 가입자님의 사례를 언제든지
열람하실 수 있는 권리가 있습니다. 저희는 사본을 무료로 드립니다.
가입자 서명 날짜
작성 후 서명하신 양식을 보내실 곳
우편 주소
LIBERTY Dental Plan of California
Grievances and Appeals Department
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92602-26110
•
팩스
: LIBERTY’s Grievances and Appeals Department 949-270-0109
• 전화: LIBERTY Dental Plan Member Services Department 888-703-6999, 또는 TTY
(877) 855-8039
• 웹사이트에서 불만 사항 온라인 제출: www.libertydentalplan.com
• 이메일: GandA@libertydentalplan.com
LIBERTY가 불만 사항이나 이의 신청을 접수하면 가입자님은 접수일로부터 달력으로 오(5) 일 안에 접수 확인 편지를
받으십니다.
또한, LIBERTY의 접수일로부터 달력으로 삼십(30) 일 안에 불만 사항이나 이의 신청에 대한 해결 통지서를
받으십니다
.
불만
사항
또는
이의
신청
요약
가입자님의 불만 사항이나 이의 신청에 관하여 가지고 계신 정보를 알려주시기 바랍니다. 가능한 한 자세히
알려주시고, 아실 수 있다면 날짜, 이름, 치료 등을 알려주시기 바랍니다. 필요하다면 여분의 종이를 더 추가하셔도
됩니다.
불만 사항이나 이의 신청이 어떻게 해결되기를 원하시는지 알려주시기 바랍니다.
CA G/A 양식 개정 09.30.19 pg. 3
캘리포니아 관리 의료부(Department of Managed Health Care)는 의료 서비스 플랜을 감독할 책임이
있습니다. LIBERTYt 에 불만 사항이 있는 가입자는 관리 의료부에 연락하기 전에 LIBERTY에 1-800-977-
7307로 먼저 전화하여 LIBERTY의 고충 처리 절차를 이용하셔야 합니다. 이 같은 고충 처리 절차를
이용하신다고 해서 달리 사용할 수 있는잠재적인 법적 권리나 구제 수단이 금지되는 것은 아닙니다. 응급
상황과 관련한 고충이나 LIBERTY이 만족스럽게처리하지 않은 고충 또는 30일이 해결되지 않은 고충으로
도움이필요하시면 관리 의료부에 연락하여도움을 받으셔도 됩니다. 가입자는 중립적의학
심사(Independent Medical Review,IMR)를 받을 자격도 있을 수 있습니다. IMR 자격이 있으면, 제안된
서비스 또는 치료의 의학적 필요성 여부에 관하여 건강 플랜이 내린 의학적 결정, 실험적이거나 조사적인
성격의 치료에 대한 보험 혜택 결정, 응급 또는 긴급 의료 서비스에 대한 비용 지급 분쟁 등에 대하여 IMR
절차에서 중립적인 심사를 받게 됩니다. 관리 의료부에는 무료 전화(1-888-HMO- 2219)와 청각 및 언어
장애인용 TDD 전화(1-877-688-9891)도 있습니다. 관리 의료부 인터넷 웹사이트
http://www.hmohelp.ca.gov에는 온라인 불만 사항 신고서, IMR 신청서, 양식 작성 안내문 등이 있습니다.
Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) follows State and Federal civil rights
laws. LIBERTY does not unlawfully discriminate, exclude people, or treat them differently because of sex, race,
color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability,
medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.
LIBERTY provides:
• Free aids and services to people with disabilities to help them
communicate better, such as:
Qualified sign language interpreters
Written information in other formats (large print, audio, accessible
electronic formats, other formats)
• Free language services to people whose primary language is not English,
such as:
Qualified interpreters
Information written in other languages
If you need these services, please contact us between 8 a.m. to 5 p.m (PST)
by calling (888) 703-6999. Or, if you cannot hear or speak well, please call
(800) 735-2929
HOW TO FILE A GRIEVANCE
If you believe that LIBERTY has failed to provide these services or unlawfully discriminated in another way on the
basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability,
CA G/A 양식 개정 09.30.19 pg. 4
physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual
orientation, you can file a grievance with LIBERTY’s Civil Rights Coordinator. You can file a grievance by phone,
in writing, in person, or electronically:
• By phone: Contact LIBERTY’s Civil Rights Coordinator, Monday through Friday, 8 a.m to 5 p.m (PST) by
calling 888-704-9833. Or if you cannot hear or speak well, please call (800) 735-2929.
• In writing: Fill out a complaint form or write a letter and send it to:
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92799
• In person: Visit your doctor’s office or LIBERTY Dental Plan and say you want to file a grievance.
• Electronically: Visit LIBERTY Dental Plan website at https://www.libertydentalplan.com.
OFFICE OF CIVIL RIGHTS – CALIFORNIA DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES
You can also file a civil rights complaint with the California Department of Health Care Services, Office of Civil
Rights by phone, in writing, or electronically:
• By phone: Call 916-440-7370. If you cannot speak or hear well, please call 711 (Telecommunications
Relay Service).
• In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:
Michele Villados
Deputy Director, Office of Civil Rights
Department of Health Care Services
Office of Civil Rights
P.O. Box 997413, MS 0009
Sacramento, CA 95899-7413
Complaint forms are available at http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx.
• Electronically: Send an email to CivilRights@dhcs.ca.gov.
OFFICE OF CIVIL RIGHTS – U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
If you believe you have been discriminated against on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex,
you can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil
Rights by phone, in writing, or electronically:
• By phone: Call 1-800-368-1019. If you cannot speak or hear well, please call TTY/TDD 1-800-537-7697.
• In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Electronically: Visit the Office for Civil Rights Complaint Portal at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
CA G/A 양식 개정 09.30.19 pg. 5
IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan. To get an interpreter or to
request written information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your
Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999. Someone who speaks (your language) can help you. If you need
more help, call the HMO Help Center at 1-888-466-2219.
IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su
plan de salud. Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún
formato diferente, como Braille o tipo de letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de
salud al 1-888-703-6999. Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al
Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. (Spanish)
重要提示﹕您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時，可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取（用
給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的）書面資料，請先打電話給您的保健計劃，電話號碼
1-888-703-6999。會講（您的語言）的人士將為您提供協助。 如需更多協助，請打電話給 HMO 協助中心，
電話號碼 1-888-466-2219。(Cantonese or Mandarin)
:مﺎھ ﺔﺑﻮﺘﻜﻣ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﺐﻠﻄﻟ وأ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻠﻟ .ﺔﯿﺤﺼﻟا ﻚﺘﻄﺧ وأ ﻚﺒﯿﺒط ﻊﻣ ثﺪﺤﺘﻠﻟ
ً
ﺎﻧﺎﺠﻣ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ تﺎﻣﺪﺧ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻟا ﻚﻨﻜﻤﯾ
ﻰﻠﻋ ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﻄﺨﻟا ﻒﺗﺎھ ﻢﻗﺮﺑ
ً
ﻻوأ ﻞﺼﺗا ،(ﺮﯿﺒﻛ ﻂﺨﺑ وأ ﻞﯾاﺮﺑ ﺔﻘﯾﺮط ﻞﺜﻣ ،ىﺮﺧأ ﺔﻐﯿﺼﺑ وأ ﻚﺘﻐﻠﺑ)-888-703-69991 ﺎﻣ ﺺﺨﺷ كﺪﻋﺎﺴﯿﺳ .
(ﻚﺘﻐﻟ ﺲﻔﻧ) ثﺪﺤﺘﯾةﺪﻋﺎﺴﻣ ﺰﻛﺮﻤﺑ ﻞﺼﺗا ،ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻦﻣ ﺪﯾﺰﻤﻟا ﺪﯾﺮﺗ ﺖﻨﻛ اذإ . HMO ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ-888-466-22191 (Arabic) .
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական ծրագրի հետ՝
օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր
տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ
տառաչափը), նախ զանգահարեք առողջապահական ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-703-6999:
Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է
անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO)
Օգնության կենտրոն՝ 1-888-466-2219 հեռախոսահամարով: (Armenian)
::
(
) 1-888-
703-6999
HMO 1-888-466-2219 (Khmer)
:ﻢﮭﻣ یاﺮﺑ ﺎﯾ یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد یاﺮﺑ .ﺪﯿﺷﺎﺑ ﮫﺘﺷاد یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ نﺎﮕﯾار رﻮﻄﺑ ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ﮫﻤﯿﺑ حﺮط ﺎﯾ ﺞﻟﺎﻌﻣ ﮏﺷﺰﭘ ﺎﺑ ﻮﮕﺘﻔﮔ یاﺮﺑ
ﺎﺑ ﺎﯾ ،دﻮﺧ نﺎﺑز ﮫﺑ) ﯽﺒﺘﮐ ترﻮﺼﺑ تﺎﻋﻼطا ﺖﻓﺎﯾرد ﯽﻨﻌﯾ دﻮﺧ حﺮط ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﺎﺑ اﺪﺘﺑا (ﺖﺷرد پﺎﭼ ﺎﯾ ﻞﯾﺮﺑ ﺪﻨﻧﺎﻣ ﺮﮕﯾد یﺎھ ﺖﻣﺮﻓ
1-888-703-6999 ﺰﮐﺮﻣ ﺎﺑ ﺪﯾراد زﺎﯿﻧ ﺮﺘﺸﯿﺑ ﮏﻤﮐ ﮫﺑ ﺮﮔا .ﺪھد یرﺎﯾ ار ﺎﻤﺷ ﺪﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ،ﺪﻨﮐ ﯽﻣ ﺖﺒﺤﺻ (ار ﺎﻤﺷ نﺎﺑز) ﮫﮐ یدﺮﻓ .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ
وا ما چا ﯽﻧﺎﺳر ﮏﻤﮐ(HMO) هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ1-888-466-2219 سﺎﻤﺗ.ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ (Farsi)
TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob los yog
nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj. Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv
(sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw
pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999. Yuav muaj ib tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj.
Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais Tos Pab Neeg ntawm
1-888-466-2219. (Hmong)
중요: 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다. 통역을 구하시거나 문자
정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를 요청하시려면, 가입하신 건강
플랜에 1-888-703-6999로 먼저 전화하십시오. 한국어를 하는 사람이 도와드릴 수 있습니다. 도움이 더
필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로 연락하십시오. (Korean)
CA G/A 양식 개정 09.30.19 pg. 6
ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в
страховой план. Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию (на русском языке или
в другом формате, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом), позвоните в свой страховой план по
телефону 1-888-703-6999. Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в
других вопросах, позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по
телефону 1-888-466-2219. (Russian)
MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong doktor o
planong pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa
iyong wika o sa ibang anyo, tulad ng Braille o malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong
planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999. Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa
iyo. Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219.
(Tagalog)
LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại văn phòng bác sĩ
hoặc khi cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để được cấp dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu
văn bản thông tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một hình thức khác như chữ nổi hoặc bản in bằng chữ khổ lớn, trước
tiên hãy gọi số điện thoại của chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị tại 1-888-703-6999. Sẽ có người nói tiếng
Việt giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-
2219. (Vietnamese)
: |
( , ) ,
1-888-703-6999 ‘ | ( ) ,
| , 1-888-466-2219 ‘ HMO Help Center (...
) | (Punjabi)
重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます。料金はかかりません。日本語でサポートを受け
たり、日本語で書かれた情報を入手するには、あなたの医療保険会社（1-888-703-6999）までお電話ください。日
本語が話せるスタッフがお手伝いします。さらなるサポートが必要な場合は、HMO Help Center （1-888-466-
2219）までお電話ください。(Japanese)
: ເຈົ
້
າສາມາດມີ ນາຍພາສາໂດຍບໍ
່
ຕ້ອງເສຍຄ່າເພື
່
ອເວົ
້
ານໍ າໝໍ ແຂ້ວ ຫຼື ແຜນທັນຕະແພດຂອງເຈົ
້
າ. ເພື
່
ອໄດ້ນາຍພາສາ ຫຼື
ຂໍ ຂໍ
້
ມູນທີ
່
ເປັນລາຍລັກອັກສອນ (ເປັນພາສາຂອງເຈົ
້
າ ຫຼື ຮູບແບບອື
່
ນ, ເຊັ
່
ນ ພາສານູນ (Braille) ຫຼື ຕົວຫນັງສື ທີ
່
ໃຫຍ່ ກວ່າ),
ໂທລະສັບໄປຫາແຜນທັນຕະແພດຂອງເຈົ
້
າກ່ອນ ຕາມໝາຍເລກໂທລະສັບ 1-888-703-6999. ຜູ້ທີ
່
ເວົ
້
າພາສາ (ລາວ)
ສາມາດຊ່ວຍເຫລື ອເຈົ
້
າໄດ້. ຖ້າວ່າເຈົ
້
າຕ້ອງການຄວາມຊ່ວຍເຫລື ອເພິ
່
ມຕື
່
ມ, ໂທລະສັບໄປທີ
່
ສູນການຊ່ວຍເຫລື ອ HMO
ຕາມໝາຍເລກ 1-888-466-2219. (Lao)
:
, (Braile) , 1-888-703-6999
, ,
(HMO) 1-888-466-2219 (Hindi)
:
1-888-703-6999
HMO
1-888-466-2219. (Thai)
