CA G/A Form Revised 09.30.19 стр. 3
Калифорния [California Department of Managed Health Care] несет ответственность за регулирование работы
медицинских страховых планов. Если у Вас есть жалоба на LIBERTY, перед обращением в Департамент Вы
должны сначала позвонить в LIBERTY по телефону: 1-888-703-6999 и подать туда жалобу. Использование
процедуры рассмотрения жалоб никак не влияет на имеющиеся у Вас юридические права и возможности.
Если Вам нужна помощь в разрешении жалобы, сопряженной с экстренной ситуацией, если жалоба не была
удовлетворительно разрешена LIBERTY, или если жалоба не была рассмотрена в течение 30 дней, Вы можете
обратитьсяза помощью в Департамент. Кроме того, Вы имеете право на независимую медицинскую
экспертизу (Independent Medical Review, IMR). Если Вы имеете право требовать проведения IMR, такая
экспертиза позволит получить независимую оценку решений, принятых Вашим страховым планом о
предоставлении лечения по имеющимся медицинским показаниям, решений об оплате экспериментального
или исследуемого метода лечения и решений об оплате услуг экстренной или неотложной помощи. Вы
можете позвонить в Департамент по бесплатному телефону: (1-888-HMO-2219) или по линии TDD (1-877-688-
9891) для слабослышащих лиц и лиц с нарушениями речи. На веб-сайте Департамента по адресу:
http://www.hmohelp.ca.gov представлены формы жалоб и запросов на проведение IMR и инструкции по их
заполнению в режиме онлайн.
Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) follows State and Federal civil rights
laws. LIBERTY does not unlawfully discriminate, exclude people, or treat them differently because of sex, race,
color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability,
medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.
LIBERTY provides:
• Free aids and services to people with disabilities to help them
communicate better, such as:
Qualified sign language interpreters
Written information in other formats (large print, audio, accessible
electronic formats, other formats)
• Free language services to people whose primary language is not English,
such as:
Qualified interpreters
Information written in other languages
If you need these services, please contact us between 8 a.m. to 5 p.m (PST)
by calling (888) 703-6999. Or, if you cannot hear or speak well, please call
(800) 735-2929
HOW TO FILE A GRIEVANCE
If you believe that LIBERTY has failed to provide these services or unlawfully discriminated in another way on the
basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability,
physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual
orientation, you can file a grievance with LIBERTY’s Civil Rights Coordinator. You can file a grievance by phone,
in writing, in person, or electronically: