PORMA NG NAKASULAT NA KARAINGAN AT MGA APELA NG MIYEMBRO - CALIFORNIA
Mangyaring gamitin ang pormang ito upang makatulong na magharap ng isang karaingan o apela sa
LIBERTRY Dental Plan (LIBERTY). Magagamit mo rin ang pormang ito upang bigyan ang LIBERTY ng
karagdagang impormasyon upang tulungan kaming suriin ang iyong kaso. Kung ikaw ay nagharap ng
isang apela sa pamamagitan ng telepono, maaari mong kumpletuhin ang pormang ito at ipakoreo
ito pabalik sa LIBERTY. Ito ay opsyonal: Susuriin namin ang iyong kaso nang walang nakasulat na
apela.
IMPORMASYON TUNGKOL SA MIYEMBRO:
Apelyido ng Miyembro
Unang Pangalan ng Miyembro
Petsa ngayon
Kalyeng address ng miyembro
Lungsod
Estado
ZIP code
Numero ng telepono ng miyembro
Numero ng identipikasyon ng miyembro (tingnan ang kard ng identipikasyon)
Pinagtatrabahuhan o Grupo
Pangalan ng pasyente
Relasyon
IMPORMASYON TUNGKOL SA AWTORISADONG KINATAWAN, KUNG ANGKOP (PAKI-LIMBAG)
Binibigyan ko ng awtorisasyon ang LIBERTY Dental Plan na pahintulutan ang sumusunod na tao na umakto para sa akin sa
Apelyido ng kinatawan
Unang pangalan ng kinatawan
Numero ng telepono ng kinatawan
Pirma ng Kinatawan
Pirma ng Miyembro
IMPORMASYON SA TANGGAPANG DENTAL/TAGAPAGKALOOB NG PANGANGALAGA (PAKI-LIMBAG)
Pinahihintulutan ko ang LIBERTY Dental Plan na humiling ng impormasyon tungkol sa akin, kabilang ang mga rekord ng
Numero ng tanggapan
Pangalan ng tanggapang dental
Petsa ng huling pagbisita
Kalyeng address ng tanggapang dental
Lungsod
Estado
ZIP code
Numero ng telepono ng tanggapang dental
(Mga) pangalan ng mga tauhan ng tanggapang dental na kaugnay
(kung alam)
Ang mga Apela sa Medicaid ay dapat iharap sa loob ng 60 araw mula sa petsa sa iyong Liham ng Pagtanggi.
Ang mga Karaingan sa Medicaid ay maaaring iharap kahit kailan.
Ang mga Apela at Karaingan sa Medicare ay dapat iharap sa loob ng 90 araw mula sa petsa sa iyong Liham
ng Pagtanggi o mula sa event na naging dahilan kung bakit hindi ka nasisiyahan
Ang mga Pangkomersiyo/Indibidwal na Apela at Karaingan ay dapat iharap sa loob ng 180 araw mula sa
petsa ng iyong Liham ng Pagtanggi o mula sa event na naging dahilan kung bakit hindi ka nasisiyahan
CA G/A Form Binago 09.30.19 pg. 2
Kung kailangan mo ng tulong sa pagkumpleto ng pormang ito, tawagan ang aming Departamento ng mga
Serbisyong Pangmiyembro sa 888-703-6999 o TTY 877-855-8039, Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang
5:00 p.m. Maaari kaming magbigay sa iyo ng isang interpreter nang walang bayad, kung kailangan mo nito. Ikaw o
ang isang taong inawtorisahan mo ay may karapatang suriin ang iyong case file kahit kailan. Bibigyan ka namin ng
mga kopya nang walang bayad.
Pirma ng Miyembro
Petsa
MANGYARING IPADALA ANG KINUMPLETONG PORMA SA:
Ipakoreo sa:
LIBERTY Dental Plan of CA
Grievances and Appeals
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92602-26110
• Mag-fax sa Departamento ng mga Karaingan at Apela ng LIBERTY sa 949-270-
0109
• Tumawag sa Departamento ng mga Serbisyong Pangmiyembro ng LIBERTY Dental
Plan sa 888-703-6999, o TTY (877) 855-8039
• Elektronikal na paggamit ng proseso ng paghaharap ng karaingan online sa
website sa pamamagitan ng pagbisita sa www.libertydentalplan.com.
• Pag-email sa amin sa: GandA@libertydentalplan.com
Tatanggap ka ng isang liham na nagbibigay-alam ng pagtanggap ng iyong karaingan o apela sa loob ng 5 araw ng
kalendaryo pagkatanggap ng LIBERTY.
Tatanggap ka ng isang nakasulat na resolusyon sa iyong karaingan o apela sa loob ng tatlumpung 30 araw ng kalendaryo
pagkatanggap ng LIBERTY.
BUOD NG KARAINGAN O APELA
Mangyaring ibahagi ang anumang impormasyong nasa iyo tungkol sa iyong karaingan o apela. Mangyaring bigyan ka ng
pinakaraming detalyeng maibibigay mo, kung posible ibigay ang mga petsa, pangalan at anumang paggamot. Kung
kailangan maaari kang maglakip ng karagdagang pahina.
Mangyaring ibahagi sa akin kung paano mo gustong lutasin ang iyong karaingan o apela.
CA G/A Form Binago 09.30.19 pg. 3
Ang Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California (California Department of
Managed Health Care, DMHC) ay responsable sa pagkontrol ng mga plano sa serbisyong pangangalagang
pangkalusugan. Kung ikaw ay may karaingan laban sa LIBERTY, dapat mo munang tawagan ang LIBERTY sa 1-888-
703-6999 at gamitin ang proseso sa karaingan ng LIBERTY bago tawagan ang Kagawaran. Ang paggamit nitong
pamamaraan sa karaingan ay hindi nagbabawal sa anumang posibleng mga karapatan o remedyo ayon sa batas na
maaaring magamit mo. Kung kailangan mo ng tulong sa karaingan na may kaugnayan sa isang emerhensiya, isang
karaingan na hindi pa kasiya-siyang nalutas ng inyong LIBERTY, o isang karaingan na 30 araw nang hindi pa nalulutas,
maaari mong tawagan ang Kagawaran para sa tulong. Ikaw ay maaari ring karapat dapat para sa isang
Independiyenteng Pagrepasong Medikal, (Independent Medical Review, IMR). Kung ikaw ay karapat-dapat para sa
IMR, ang proseso ng IMR ay magkakaloob ng walangpinapanigang pagrepaso ng mga desisyong medikal na ginawa
ng isang Planong Pangkalusugan na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminungkahing serbisyo
o paggamot, mga desisyon sa pagsaklaw na pagsubok o nagsisiyasat at mga pagtatalo sa pagbabayad para sa mga
pang-emerhensiya o apurahang serbisyong medikal. Ang Kagawaran ay mayroon ding isang walang-bayad na
numero ng telepono (1-888-HMO-2219) at isang linyang TDD (1-877-688-9891) para sa may kapansanan sa pandinig
at pagsasalita. Ang Internet web site ng Kagawaran http://www.hmohelp.ca.gov ay may mga online na porma para
sa rreklamo, mga porma ng aplikasyon at mga tagubilin.
Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) follows State and Federal civil rights
laws. LIBERTY does not unlawfully discriminate, exclude people, or treat them differently because of sex, race,
color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability,
medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.
LIBERTY provides:
• Free aids and services to people with disabilities to help them
communicate better, such as:
Qualified sign language interpreters
Written information in other formats (large print, audio, accessible
electronic formats, other formats)
• Free language services to people whose primary language is not English,
such as:
Qualified interpreters
Information written in other languages
If you need these services, please contact us between 8 a.m. to 5 p.m (PST)
by calling (888) 703-6999. Or, if you cannot hear or speak well, please call
(800) 735-2929
HOW TO FILE A GRIEVANCE
If you believe that LIBERTY has failed to provide these services or unlawfully discriminated in another way on the
basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability,
physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual
CA G/A Form Binago 09.30.19 pg. 4
orientation, you can file a grievance with LIBERTY’s Civil Rights Coordinator. You can file a grievance by phone,
in writing, in person, or electronically:
• By phone: Contact LIBERTY’s Civil Rights Coordinator, Monday through Friday, 8 a.m to 5 p.m (PST) by
calling 888-704-9833. Or if you cannot hear or speak well, please call (800) 735-2929.
• In writing: Fill out a complaint form or write a letter and send it to:
P.O. Box 26110
Santa Ana, CA 92799
• In person: Visit your doctor’s office or LIBERTY Dental Plan and say you want to file a grievance.
• Electronically: Visit LIBERTY Dental Plan website at https://www.libertydentalplan.com.
OFFICE OF CIVIL RIGHTS – CALIFORNIA DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES
You can also file a civil rights complaint with the California Department of Health Care Services, Office of Civil
Rights by phone, in writing, or electronically:
• By phone: Call 916-440-7370. If you cannot speak or hear well, please call 711 (Telecommunications
Relay Service).
• In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:
Michele Villados
Deputy Director, Office of Civil Rights
Department of Health Care Services
Office of Civil Rights
P.O. Box 997413, MS 0009
Sacramento, CA 95899-7413
Complaint forms are available at http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx.
• Electronically: Send an email to CivilRights@dhcs.ca.gov.
OFFICE OF CIVIL RIGHTS – U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
If you believe you have been discriminated against on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex,
you can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil
Rights by phone, in writing, or electronically:
• By phone: Call 1-800-368-1019. If you cannot speak or hear well, please call TTY/TDD 1-800-537-7697.
• In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
• Electronically: Visit the Office for Civil Rights Complaint Portal at
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.
CA G/A Form Binago 09.30.19 pg. 5
IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan. To get an interpreter or to
request written information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your
Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999. Someone who speaks (your language) can help you. If you need
more help, call the HMO Help Center at 1-888-466-2219.
IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su
plan de salud. Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún
formato diferente, como Braille o tipo de letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de
salud al 1-888-703-6999. Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al
Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. (Spanish)
重要提示﹕您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時，可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取（用
給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的）書面資料，請先打電話給您的保健計劃，電話號碼
1-888-703-6999。會講（您的語言）的人士將為您提供協助。 如需更多協助，請打電話給 HMO 協助中心，
電話號碼 1-888-466-2219。(Cantonese or Mandarin)
:مﺎھ ﺔﺑﻮﺘﻜﻣ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﺐﻠﻄﻟ وأ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻠﻟ .ﺔﯿﺤﺼﻟا ﻚﺘﻄﺧ وأ ﻚﺒﯿﺒط ﻊﻣ ثﺪﺤﺘﻠﻟ
ً
ﺎﻧﺎﺠﻣ يرﻮﻓ ﻢﺟﺮﺘﻣ تﺎﻣﺪﺧ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻟا ﻚﻨﻜﻤﯾ
ﻰﻠﻋ ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﻄﺨﻟا ﻒﺗﺎھ ﻢﻗﺮﺑ
ً
ﻻوأ ﻞﺼﺗا ،(ﺮﯿﺒﻛ ﻂﺨﺑ وأ ﻞﯾاﺮﺑ ﺔﻘﯾﺮط ﻞﺜﻣ ،ىﺮﺧأ ﺔﻐﯿﺼﺑ وأ ﻚﺘﻐﻠﺑ)-888-703-69991 ﺎﻣ ﺺﺨﺷ كﺪﻋﺎﺴﯿﺳ .
(ﻚﺘﻐﻟ ﺲﻔﻧ) ثﺪﺤﺘﯾةﺪﻋﺎﺴﻣ ﺰﻛﺮﻤﺑ ﻞﺼﺗا ،ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻦﻣ ﺪﯾﺰﻤﻟا ﺪﯾﺮﺗ ﺖﻨﻛ اذإ . HMO ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ-888-466-22191 (Arabic) .
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական ծրագրի հետ՝
օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր
տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ
տառաչափը), նախ զանգահարեք առողջապահական ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-703-6999:
Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է
անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO)
Օգնության կենտրոն՝ 1-888-466-2219 հեռախոսահամարով: (Armenian)
::
(
) 1-888-
703-6999
HMO 1-888-466-2219 (Khmer)
:ﻢﮭﻣ یاﺮﺑ ﺎﯾ یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد یاﺮﺑ .ﺪﯿﺷﺎﺑ ﮫﺘﺷاد یرﻮﻀﺣ ﻢﺟﺮﺘﻣ نﺎﮕﯾار رﻮﻄﺑ ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ﮫﻤﯿﺑ حﺮط ﺎﯾ ﺞﻟﺎﻌﻣ ﮏﺷﺰﭘ ﺎﺑ ﻮﮕﺘﻔﮔ یاﺮﺑ
ﺎﺑ ﺎﯾ ،دﻮﺧ نﺎﺑز ﮫﺑ) ﯽﺒﺘﮐ ترﻮﺼﺑ تﺎﻋﻼطا ﺖﻓﺎﯾرد ﯽﻨﻌﯾ دﻮﺧ حﺮط ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﺎﺑ اﺪﺘﺑا (ﺖﺷرد پﺎﭼ ﺎﯾ ﻞﯾﺮﺑ ﺪﻨﻧﺎﻣ ﺮﮕﯾد یﺎھ ﺖﻣﺮﻓ
1-888-703-6999 ﺰﮐﺮﻣ ﺎﺑ ﺪﯾراد زﺎﯿﻧ ﺮﺘﺸﯿﺑ ﮏﻤﮐ ﮫﺑ ﺮﮔا .ﺪھد یرﺎﯾ ار ﺎﻤﺷ ﺪﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ،ﺪﻨﮐ ﯽﻣ ﺖﺒﺤﺻ (ار ﺎﻤﺷ نﺎﺑز) ﮫﮐ یدﺮﻓ .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ
وا ما چا ﯽﻧﺎﺳر ﮏﻤﮐ(HMO) هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ1-888-466-2219 سﺎﻤﺗ.ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ (Farsi)
TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob los yog
nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj. Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv
(sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw
pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999. Yuav muaj ib tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj.
Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais Tos Pab Neeg ntawm
1-888-466-2219. (Hmong)
중요: 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다. 통역을 구하시거나 문자
정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를 요청하시려면, 가입하신 건강
플랜에 1-888-703-6999로 먼저 전화하십시오. 한국어를 하는 사람이 도와드릴 수 있습니다. 도움이 더
필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로 연락하십시오. (Korean)
CA G/A Form Binago 09.30.19 pg. 6
ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в
страховой план. Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию (на русском языке или
в другом формате, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом), позвоните в свой страховой план по
телефону 1-888-703-6999. Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в
других вопросах, позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по
телефону 1-888-466-2219. (Russian)
MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong doktor o
planong pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa
iyong wika o sa ibang anyo, tulad ng Braille o malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong
planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999. Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa
iyo. Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219.
(Tagalog)
LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại văn phòng bác sĩ
hoặc khi cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để được cấp dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu
văn bản thông tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một hình thức khác như chữ nổi hoặc bản in bằng chữ khổ lớn, trước
tiên hãy gọi số điện thoại của chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị tại 1-888-703-6999. Sẽ có người nói tiếng
Việt giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-
2219. (Vietnamese)
: |
( , ) ,
1-888-703-6999 ‘ | ( ) ,
| , 1-888-466-2219 ‘ HMO Help Center (...
) | (Punjabi)
重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます。料金はかかりません。日本語でサポートを受け
たり、日本語で書かれた情報を入手するには、あなたの医療保険会社（1-888-703-6999）までお電話ください。日
本語が話せるスタッフがお手伝いします。さらなるサポートが必要な場合は、HMO Help Center （1-888-466-
2219）までお電話ください。(Japanese)
: ເຈົ
້
າສາມາດມີ ນາຍພາສາໂດຍບໍ
່
ຕ້ອງເສຍຄ່າເພື
່
ອເວົ
້
ານໍ າໝໍ ແຂ້ວ ຫຼື ແຜນທັນຕະແພດຂອງເຈົ
້
າ. ເພື
່
ອໄດ້ນາຍພາສາ ຫຼື
ຂໍ ຂໍ
້
ມູນທີ
່
ເປັນລາຍລັກອັກສອນ (ເປັນພາສາຂອງເຈົ
້
າ ຫຼື ຮູບແບບອື
່
ນ, ເຊັ
່
ນ ພາສານູນ (Braille) ຫຼື ຕົວຫນັງສື ທີ
່
ໃຫຍ່ ກວ່າ),
ໂທລະສັບໄປຫາແຜນທັນຕະແພດຂອງເຈົ
້
າກ່ອນ ຕາມໝາຍເລກໂທລະສັບ 1-888-703-6999. ຜູ້ ທີ
່
ເວົ
້
າພາສາ (ລາວ)
ສາມາດຊ່ວຍເຫລື ອເຈົ
້
າໄດ້. ຖ້າວ່າເຈົ
້
າຕ້ອງການຄວາມຊ່ວຍເຫລື ອເພິ
່
ມຕື
່
ມ, ໂທລະສັບໄປທີ
່
ສູນການຊ່ວຍເຫລື ອ HMO
ຕາມໝາຍເລກ 1-888-466-2219. (Lao)
:
, (Braile) , 1-888-703-6999
, ,
(HMO) 1-888-466-2219 (Hindi)
:
1-888-703-6999
HMO
1-888-466-2219. (Thai)
