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Para enviar una queja formal o apelación por escrito a LIBERTY Dental Plan (LIBERTY), utilice el formulario imprimible cuyo enlace aparece a continuación o complete el siguiente formulario en línea. También puede utilizarlo para darle más información a LIBERTY , a fin de ayudarle a revisar su caso. Si presenta una apelación por teléfono, también puede completar este formulario y enviarlo por correo a LIBERTY. Esto es opcional. Revisaremos su caso sin una apelación por escrito.

ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETADO Y FIRMADO A:

  • Por fax al Departamento de Quejas Formales y Apelaciones de LIBERTY al (833) 250-1816
  • Por teléfono, llamando al Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY al (833) 276-0850, o TTY 1-877-855-8039
  • Electrónicamente mediante el formulario en línea a continuación
  • Envíenos un correo electrónico a: FLGandA@libertydentalplan.com
  • Enviar por correo a:
    LIBERTY Dental Plan of Florida
    Grievances and Appeals Department
    P.O. Box 15149
    Tampa, FL 33684

Las apelaciones deben presentarse dentro de los 60 días a partir de la fecha de su Aviso de Determinación Adversa de Beneficios (NABD) Las quejas formales se pueden presentar en cualquier momento.

Recibirá una carta para confirmar que hemos recibido su queja formal o apelación dentro de los siguientes tres (3) días calendario después de que LIBERTY la reciba.
Recibirá una resolución por escrito de su queja formal dentro de los siguientes 30 días calendario después de que LIBERTY la reciba.
Recibirá una resolución por escrito de su apelación dentro de los siguientes 20 días calendario después de que LIBERTY la reciba.
Puede solicitar una copia de sus registros asociados con su queja formal o apelación activa por escrito a LIBERTY en la dirección que se indica anteriormente.

Si necesita ayuda para completar este formulario, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (833) 276-0850, o TTY 1-877-855-8039 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora del Este (ET). Podemos proporcionarle un intérprete sin costo alguno, si lo necesita. Usted o alguien a quien autorice tiene derecho a revisar el archivo de su caso en cualquier momento. Le proporcionaremos copias sin costo alguno..

NOTA: (Los elementos marcados con un " * " ason campos obligatorios


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