Adult - Health Risk Assessment - Spanish

Complete un formulario por cada persona de su familia que

esté inscrita en LIBERTY. Si tiene preguntas, llame a LIBERTY al número gratuito 1.833.276.0850. Un

representante está disponible para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Los

usuarios de TDD/TTY deben marcar el número 1.877.855.8039.

Complete un formulario por cada persona de su familia queesté inscrita en LIBERTY. Si tiene preguntas, llame a LIBERTY al número gratuito 1.833.276.0850. Unrepresentante está disponible para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Losusuarios de TDD/TTY deben marcar el número 1.877.855.8039.

Completar este formulario es voluntario. No se le denegará atención en función de sus respuestas

confidenciales.

Nombre del miembro:
Apellido del miembro:
Fecha de nacimiento:
Número de identificación de Medicaid:
1. ¿Han pasado más de 12 meses desde su última consulta dental?	Si No N/A
2. ¿Siente dolor al ingerir alimentos fríos, calientes o azucarados?	Si No N/A
3. ¿Siente dolor cuando le salen los dientes?	Si No N/A
4. ¿Tiene un diente o dientes infectados?	Si No N/A
5. ¿Tiene un diente o dientes rotos?	Si No N/A
6. ¿Tiene la boca seca?	Si No N/A
7. ¿Le sangran las encías cuando se cepilla o usa hilo dental?	Si No N/A
8. ¿Ha tenido algún tratamiento de las encías (periodontal)?	Si No N/A
Fecha del último tratamiento:
9. ¿Lleva dentaduras postizas o parciales?	Si No N/A
10. ¿Está recibiendo actualmente radiación o quimioterapia?	Si No N/A
11. ¿Está embarazada?	Si No N/A
12. ¿Consulta con un médico regularmente por alguna condición médica crónica?	Si No N/A
Marque todas las opciones que correspondan:	Cáncer Diabetes Enfermedad renal Otros
13. ¿Sufre o se asocia con una discapacidad mental o física?	Si No N/A
Entiendo que esta información se divulgará con mi nuevo plan dental.	Si
Si considera que necesita ver a un dentista antes de que LIBERTY se comunique con usted, comuníquese con su consultorio dental o busque atención en un hospital.


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