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Child - Health Risk Assessment - Spanish

Complete un formulario para cada persona de su familia que
esté inscrita en LIBERTY. Si tiene preguntas, llame LIBERTY al número gratuito 1.833.276.0850. Un
representante está disponible para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Los
usuarios de TDD/TTY deben marcar el número 1.877.855.8039.
Complete un formulario para cada persona de su familia queesté inscrita en LIBERTY. Si tiene preguntas, llame LIBERTY al número gratuito 1.833.276.0850. Unrepresentante está disponible para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Losusuarios de TDD/TTY deben marcar el número 1.877.855.8039.
 
Completar este formulario es voluntario. No se le denegará atención en función de sus respuestas
confidenciales.

Nombre del miembro:
Apellido del miembro:
Fecha de nacimiento:
Número de identificación de Medicaid:
1. ¿El niño cuenta con hogar dental/recibe atención dental de manera frecuente?

2. ¿El niño se cepilla los dientes diariamente?

3. ¿Usted vive en un área con agua potable fluorada?

4. ¿El niño come entre comidas?

5. ¿El niño bebe refrescos, jugos o bebidas energizantes con frecuencia?

6. ¿Es el inglés la lengua materna de su hijo?

7. ¿El niño tiene caries?

8. ¿La madre/cuidadora principal tiene caries activas?

9. ¿El niño tiene necesidades especiales de salud?

10. ¿El niño tiene placa en los dientes?

11. ¿Se acuesta al niño con una botella que contiene azúcar natural o añadida?

Entiendo que esta información se divulgará con mi nuevo plan dental.
Si considera que necesita ver a un dentista antes de que LIBERTY se comunique con usted, comuníquese con su consultorio dental o busque atención en un hospital.

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